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3．事故分析技术 事故分析技术是进行事故分析的方法和手段，掌握和正确使用事故分析技术，是做好事故分析的前提。本章从事故分析的概念入手，介绍了事故分析技术的基本方法和常用的事故模型，力争形成事故分析技术体系。 3．1．事故分析的概念 事故分析是事故管理的重要组成部分，它是建立在事故调查研究或科学实验基础上对事故进行科学的分析。对于事故，如果只有情况和数据，没有科学的分析，就不能揭示事故的演变规律。事故分析的重点是事故所产生的问题或影响的大小，而不是描述事故本身的大小。事故分析包涵两层含意，一是对已发生事故的分析，二是对相似条件下类似事故发生可能发生的预测。通过事故分析，可以查明事故发生的原因，弄清事故发生的经过和相关的人、物及管理状况，提出防止类似事故发生的方法及途径。事故分析的对象是具有特定条件的事件全体。 通过事故分析可以达到如下作用： （1）能发现各行各业在各种工艺条件下发生事故的特点和规律； （2）发现新的危险因素和管理缺陷； （3）针对事故特点，研究有效的、有针对性的技术防范措施； （4）可以从事故中引出新工艺、新技术等。 3．1．1．事故分析技术分类 事故分析有许多不同的方法，如事故的定性分析、事故的定量分析、事故的定时分析、事故的评价分析等。根据事故分析的目的，可选用不同的方法。如根据人们的需要去估算事故究竟有多大，或者这个问题将来有多大影响。在进行事故分析时，首先要对事故大小以及类型分类，各个国家、各个行业并不完全一样。一个事故可能被描述成是由一连串事件产生的结果，在这个事件链中某些事做错了，于是产生了一个没有预料到的结果。实践证明，人的干预可以预防损伤和破坏，可以使这个事件链转变方向。然而有时人的干预也可能使危害比实际事故所产生的损伤和破坏更大。因此，在评价一个生产过程的危险程度时应考虑到这个可能性。 目前事故分析技术可以分为三大类： （1）综合分析法。综合分析法是针对大量事故案例而采取的一种方法。它总结事故发生、发展的规律，并针对性地提出普遍适用的预防措施。该种分析技术，大体上分为两类： a．统计分析法。统计分析法是以某一地区或某个单位历来发生的事故为对象，综合分析。这种分类分析对提高安全工作水平，改进安全管理，可以起到很大的作用。 b．按生产专业进行分析。是对不同事故类型(往往是危险性大的行业)，如对化工、爆破、煤气、厂内运输、机械、电器等事故进行的分析。它需要熟悉专业生产知识，了解大量的事故情况，才能正确分析，得到正确的结论。这种分析针对性强，所提措施行之有效。通过分析，既可改善不安全状态，又丰富了本专业技术。 （2）个别案例技术分析法。该分析技术有四种类型： a．从基本技术原理进行分析。如大连钢厂对1979年7月18日3号电炉炉盖崩塌所造成的重大伤亡事故 (死亡4人，重任2人，轻伤3人)进行深入分析，抓住碳氧平衡这一中心问题，明确了产生事故的主要原因是低温氧化和用氧量过大而造成的，掌握了事故发生的初步规律，提出了合理供氮、炉料搭配、熔炼中不断移动氧气吹管、大沸腾不倾炉等措施。又例如葫芦岛锌厂以该厂粉煤和浸漆罐爆炸为对象，重点从爆炸的三个基本条件入手进行分析。根据三个基本条件（即：空气或氧气、可燃物与空气以特定比例范围进行混合、具有火源或越限量能量等），提出了防范爆炸事故的具体措施。 b．以基本计算进行事故分析。通过对事故进行物料、压力、温度、容积、能量及速度和时间等的计算，可以得出如事故破坏范围、事故发生条件、事故性质等。如鞍钢氧气厂1980年4月24日氧气管道与阀门发生燃烧事故，造成三人死亡。该厂通过计算管道流量流速，找出管道内积存的可燃性杂质是发生事故的基本因素，并提出了有效措施。 c．从中毒机理进行分折。例如，江西钴冶炼厂大余分厂1972年11月12日，电炉检修 中因向50～60℃的炉内洒水降温、除尘，产生有毒气体砷化氢，导致三人死亡。该厂从中 毒机埋、产生砷化氢的化学反应及根源上分析事故原因，并提出了防范措施。 d．责任分析方法。仅从作业者或肇事者个人的责任进行分析，重点是分析个人是否违章、违纪。这在某些局部场合可以起到一定的作用。但是，因分析不够深入和全面，对预防事故、消除危险因素来说，不是最好的方法。 （3）系统安全分析法。既可作综合分析，也可作个别案例分析。采用这种方法分析事故时，应用逻辑图，避免了冗长的文字叙述，比较直观和形象化，考虑问题全面、系统、透彻。美、日等国比较流行，我国也开始应用。例如东北大学通过综合辽宁省部分矿山的32个提升事故实例，用故障树分析法进行研究，找出了造成事故的初始原因23个、得出伤“亡事故发生的模式46种，提出了预防事故的有效措施。 3．1．2．事故分析的理解 假设已查明导致损伤或破坏的事件是由于生产过程的某些因素引起的，则可根据这些因素的存在和出现的频率来确定事故的大小。在处理生产过程事故时，可通过比较其发生频率和严重度，回顾性地测算事故的大小。在进行未来可能发生的问题的大小预测时，则可利用生产过程目前存在的危险因素(包括潜在的危险因素)来进行评价。 通过一个完整的事故分析报告就可以得到一个从本质上说明事故发生的基本关系的映像。在进行事故分析时，要全面和精确的对有关生产过程事故状况进行了解，查阅综合事故报告和保存的系统记录。为了详细预测问题的大小，必须进行必要的危险因素测定。而对有关危险因素的了解，可通过对每个事故记录所提供的详细信息的分析得到。这些事故记录描述了工人和操作者在事故发生的当时所在地点、他们当时在做什么或处理什么、用什么方法、发生了什么样的损伤和破坏以及其周围的其他情况(特别是与事故有关的)等。危险测量必须根据以往发生的有关损伤频率和损伤严重程度的资料，并采用回顾性测定方法。 描述人员损伤的危险可用以下两类方法： （1）危险测定。计算损伤频率和损伤严重程度，采用全体工人中损失的工作日(或死亡数)来判定(如有的国家规定，职业事故死亡危险是每10万个雇员中死亡3个，即3×10-6)。 （2）危险类型或危害成分评价。指出接触源和其他可能引起事故的有害因素，同时指出导致损伤和破坏的周围环境。例如，高空作业者有可能摔倒，并可能产生严重损伤的后果。又如，切割操作者使用锐利的器械，有被切割的危险。长时间接触有噪声的机器的工人有可能引起听力损失等。人们对多种危险类型已有丰富的认识，如高空作业者有可能跌落、地面很滑，就有可能滑倒、若附近有锐利的物件，就有可能割伤自己等。但某些没有明显特征的危险类型就可能被忽视。有关这些危险必须告诉工人(如噪声会引起听损、某些溶剂可引起脑损伤，以及吸入某些化学品后可引起急性中毒等)。对危险类型的认识，从最明显的到最潜在的，都是从以往的事件中取得的。无论如何，要了解发生了什么，要估计将来会发生些什么，都应该注意到对接触源的认识，以及在执行不同类型任务时，对有可能引起损伤和破坏的其他潜在有害因素加强认识。还应认识到某些因素会影响危险的测量，或能使其增高或使其降低，这些都是认识危险性的必要的基础。 确定危险因素、确定危险最相关的因素有： （1）决定有无(或潜在)发生各类危险的因素； （2）使发生事故或损伤危险的概率增加或减少的因素； （3）与危险有关的、影响到事故严重性的决定性因素。 为理解第一点，有必要查明事故的原因，即接触源和其他有害因素；后两点是构成影响测量危险范围的因素。 工作环境中主要有害因素是造成损伤的直接原因，它们常以职业病方式或职业事故方式出现。 3．1．3．事故分析中的危险接触源 接触源和由接触源引起的损伤概念常常和疾病(或机体异常)的概念是相连的，因为疾病可认为是由于在短时间内(急性接触)或长时间(慢性接触)接触一种或多种因素所致。慢性接触因素通常不直接立即发生有害作用，其作用是在一个相当稳定的长时间接触之后产生的。而急性接触的危害几乎是立即发生的。因素的强度、危害程度和作用时间的长短对损伤发生是至关重要的，而且这类损伤常可能是多种不同因素的联合作用所引起的，因此很难指出和确定某个接触源。因为从未发现疾病和特定的接触之间存在着单一的因果关系。 几种能导致损伤诱发疾病的接触源的例子有： （1）化学性接触(溶剂类、清洁剂、脱脂剂等)； （2）物理性接触(噪声、辐射、热、冷、光线不足、缺氧等)； （3）生理性接触(超重负荷、不良的劳动体位或重复乏味的工作)； （4）生物性接触(病毒、细菌、粉尘、动物血或皮革等)； （5）心理性接触(工作在隔离的、极端恐怖的环境、频繁地变动工作时间、特殊职业要求等)。 有害因素和职业事故有害因素的概念是与职业性事故相关的。因为出现损伤之处，也正是工人接触到可导致发生即时性损伤的作业。一旦发生破坏和损伤时，就能很容易地识别这些有害的作业，但意外地接触有害因素往往给识别这类损伤造成困难。 有害因素可引发事故，造成人身损伤。事故常关联不同形式的能量、有害因素的来源或人体活动。例如： a．为切割、分配或刨削提供的能量，通常需与使用锐利器具。如剪刀、锯子和锋刃工具相结合； b．为冲压和压缩提供的能量，通常采用不同的成型方式。如加压机和压板机； c．将动能转换为势能。如某些物质可打击到工人或倒塌碰撞到工人； d．将人的位能转换为动能。如摔倒后，可从一个高度摔到另一个高度； e．冷和热、电、声、光、辐射和振动； f．有毒和腐蚀性物质； g．身体遭受超强度紧张性的活动时的能量。如移动超负荷物质或极度扭转身体； h．精神和心理上的压力，如极端恐惧。 控制接触接触源和其他有害因素在很大程度上是受工程项目的生产性质、技术工艺、产品和装备等的制约，也可应用组织管理的方法来加以控制。 从危险是可测量的观点出发，控制危险接触源和控制工人损伤的严重性，往往取决于以下三个因素： （1）有消除或替代作用的安全措施。在生产过程中以接触形式遇到的危害或其他危害因素，可能通过替代方法来消除或减轻(如在生产过程中用无害的化学物质代替有毒的化学物质)。不过应注意不是所有的化学物质都有可能用这种方式被替代，因为接触源和其他有害因素在人的周围环境中总是存在的。这类措施通常称工程控制，通过封闭有害成分，使人与有害因素隔离，或者在可能引起损伤的因素和工人之间安装挡护板。这些措施包括实现自动化和远距离操作，以及使用辅助装备和机器的防护装置等。 （2）组织的安全措施。组织的安全措施也称作管理控制，通过特殊的操作方法或分隔工作时间、地点，使人与有害因素隔离。这些控制包括减少接触时间、预防性维护方案、采用个体防护装备等。 （3）取决于控制人行为的某些因素，也就是说，作业人员要具备确保现场安全工作的知识和技能、掌握操作时机以及个人愿望等。 a．知识和技能。工人首先要知道工作地点存在的危险类型、潜在危害和危险成分等。对此通常需要教育、训练和职业经验。对各类危险要能以一种快捷、易于理解的方式予以辨明、分析、记录和描述，以便当工人们的工作处于一个特殊危险状况时，他们能随着作业的进展了解将会出现什么不利的情况。 b．操作时机。要使工人能够安全地进行操作。工人们必须学会利用已有的技术和组织安排，以及操作时所要求的体力和心理状态进行工作。必须积极支持管理及监督的制度和根据周围情况制订出的安全方案，包括要注意所接触的危险、遵循所指定的操作规程、使用适当的安全工具、明确所规定的任务、熟悉如何操纵安全的装备和材料的使用说明。 c．安全操作的愿望。工人应该在安全有保证的情况下进行工作。为此，技术和组织因素是很重要的，社会和文化因素也同等重要。比如，如果很难执行安全措施或者很浪费时间，或者管理人员及其同事没有这个要求，或者他们不欣赏，则危险就会增加。管理人员必须明确安全的意义、实施安全措施的必要性，要采取安全优先的方式，而且要表现出积极的态度。 3．1．4．事故分析的过程 进行事故分析要做到： （1）明确某些事情错在哪里，以及需要如何改正才能不犯这些错误； （2）指出引起事故(或临界事故)的有害因素类型，并描述所造成的危害和损伤情况； （3）查明并描述某些基本情况，如确定存在的潜在危害和危险状况，以及一经改变或排除后出现的最安全的情况。 通过分析事故或损伤的原因以及发生时的环境情况，可以获得一般类型的资料，从其他类似事故的资料可得出更常见的重要因素，进而揭示某些不能立即见到的因果关系。然而，若通过特殊事故分析得到更为详细和特殊的资料时，该资料可能有助于揭示所涉及到的特殊情况。通常个别特殊事故分析所提供的资料不可能从一般分析中得到。反之，一般分析指出的因素在特殊分析时也难以阐明。所以这两类资料分析都是重要的，且均有助于明显地和直接地揭示个别事故的因果关系。 个别事故分析。分析个别事故有两个主要目的： 首先，个别事故的分析可用来确定促成事故发生的原因及其影响的特殊工作因素。通过分析，人们可评估已知危险的严重程度，也能确定所掌握的技术、组织安全措施以及积累的工作经验在减轻危害上所能达到的程度。此外，还要有一个更明确的观点，就是工人可能已经采取了避免危险的措施，而且必须督促工人采取这些措施。 其次，人们可以通过许多发生于企业级别的或更为综合性的级别(如在整个组织中或在国家内)的事故的分析而提高认识。在这方面重要的是要搜集以下资料： a．鉴别工作地点和工作本身(有关工作所处地段和行业资料)以及工作过程和具有工作特性的技术； b．事故的性质及其严重性； c．引起事故的某些因素，如接触源、事故发生的方式以及引起事故的特殊工作状态； d．工作地点一般情况和工作状态。 分析类型。对事故的分析主要有5种类型： a．分析并查明事故发生的地点和类型。目的是确定各有关方面的损伤发生率，如工作地段、行业组、企业、工作过程和工艺类型； b．分析所监视的事故发生率的发展情况。目的在于对变动提出警告(肯定的或否定的)，衡量预防活动的效果就可能通过这类分析的结果获得。在一个特定区域内，发生新的事故类型增多时，将预示要对新的危险成分提出警告； c．优先分析和衡量所提出的高度危险区，并依次计算其事故频率和严重性。目的是决定此处优先其他地点执行预防措施； d．分析确定事故是如何发生的，特别是要找到直接的和潜在的事故原因。这些资料随后可用于选择、描述以及执行具体的改正活动和预防性建议； e．分析并阐明其他值得关注的特殊方面(一种新发现或控制的分析)。例如，某个特殊损伤危险发生率的分析，或在检查一个已知危险的过程中查明一个迄今尚未认识而实际存在的危险。 上述类型的分析可在不同级别的企业中进行，如从个体企业到全国性企业。这类多级别分析对预防性措施很有必要。主要在高的档次执行的分析涉及到一般事故发生率、监视、预告和优先分析，而在低档次执行的分析则是描述直接的和潜在的事故原因的分析，这样分析的结果反映出对较低级别企业中个案的分析更详细、具体，而在较高档次的分析结果则更为一般化。 事故分析的阶段不管分析从哪个档次开始，通常都有以下几个阶段： a．查明(在所选择的一般档次内)事故发生的地点； b．详细说明一般档次情况下事故发生地的某些更特殊的情况； c．确定目标时，要考虑到事故发生频率和事故的严重程度； d．描述接触源或其他有害因素，即破坏和损伤的直接原因； e．检查事故基本的因果关系和引发事故的原因。 总结调查全国性事故是为了对各个区域、各个行业、工艺技术和工作过程中发生有关损伤和破坏的分布情况有所了解，目的是查明事故发生的地点，测量事故发生的频率以及在不同级别进行事故分析的严重性等，是为了明确某些错误事件的特殊情况，同时也是为了指出那些地点的危险已经有所改变。对企业存在的危险类型可通过个别企业发生事故的类型及事故发生的方式来描述，用这种方式可以了解生产过程中存在的接触源和其他有害因素及预防措施的效果。 如果仅仅注意安全条件、意识到危险性、为工人提供行动和申诉他们愿望的机会，这还不足以避免事故发生的。对事故进行调查、测定和分析等可提供一个基础，即明确应该做些什么，以及由谁来做，以减少危险。例如，若特殊接触源能够与特殊的工艺技术连接，将有助于确定需要采取什么样特殊安全措施以控制危险，这个资料亦可用来影响与工艺技术问题有关的制造商和供应商。如果证明事故发生的频率高而且很严重，并且与这个特殊过程有关，就需要调整与这个过程有关的装备、机器、操作或工作方法等。遗憾的是这类首创的和调整的典型方式，在事故和原因的分析中所得到的几乎都是明显的单一因果相关，而且只是在很少的情况下才能见到。企业内部的事故分析也可能是先从一般档次着手，而后是较为特殊的档次。不过这类分析中常遇到的问题是要集中大范围的、有足够数量的资料库。如果企业集中了多年的事故及损伤的资料，就能建立这个档次的有价值的资料库。整个企业的全面分析将能指出在企业的特殊部位（区域）是否有特殊问题，或与特殊任务有关，或者与使用特殊工艺类型有关，这些详细的分析可以指出有什么差错，并可借此机会对预防措施进行一次全面综合评价。 3．2．事故原因调查 事故原因调查是事故分析的重要组成部分，通过事故调查，确定事故发生的原因（包括直接原因和间接原因），为事故分析、制定对策措施提供必要的基础资料。 由于不同的事故，其类别及人员受伤、设备物质受损情况各不相同，其发生的原因也千差万别，因此执行适宜的事故原因调查程度是非常重要的。 3．2．1．事故原因模型 专家学者已经从不同的角度提出许多模型，试图描述事故的原因。事故原因的模型提出除了描述导致事故发生的即时原因的有关事件外，还扩展到人为因素的作用。而且模型还倾向于将与对事故有关的更为广泛的一些附加因素包括在内。图3-1表示了事故原因模型。
时间（事件的顺序）
图3-1 事故原因模型 3．2．2．事故原因调查应注意的事项 为了有效地进行事故原因调查，应注意如下问题： （1）事故调查的时机。当事故发生后，要尽快进入调查程序，要趁事故发生后的现场状况尚未改变时尽快进行，这样才能保证调查的可靠、有效。 （2）调查组的人员组成。调查组应有二名以上人员组成，从事调查工作的人员应以与事故有关的生产线的管理、监督者及作业人员为中心，安全管理者、卫生管理者这些专职人员也应参加。如果需要的话，还应要求安全生产委员会的委员、车间安全员、劳动卫生管理员、工会干部参加，如果需要专业学科的理论的判断时，要借助有经验的学者的力量，实务方面的工作可依靠劳动安全顾问或劳动卫生顾问。调查组的成员应具备以下条件： a．现场管理、监督者对现场的人与物的关系非常熟悉。 b．安全卫生专职人员对企业的安全卫生方针和现场的关系最了解，会广泛积极地在企业内对管理缺陷这一事故原因实施防止事故措施的。 c．安全生产委员会的委员对事故状况可作出公正的判断。 d．车间的安全员、劳动卫生管理员能够抓住车间特有的事故原因。 e．工会干部能从工会的立场出发去努力抓住事故的真正原因，并且为防止事故的再发生会广泛地向工会会员作宣传。 （3）要尽量听取受伤者、目击者、现场负责人、设备检修负责人的情况介绍。 （4）调查内容及方法。 ①为了尽量客观、详细地把握作业开始到事故发生的全过程，要用文字记录以下事项，如果需要的话，还要同时使用录音机、录像机进行录制。 a．何时 b．何人 c．何处 d．进行什么作业时 e．存在什么不安全状态或作业者的不安全行动 f．事故如何发生的 ②对事故现场的状况除了摄影、绘制示意图以外，还要根据需要进行测量、测定、检查等工作。 ③被认为与事故有关的物件，在事故原因确定之前要保管好，必要的话要进行取样分析。 ④调查人员要站在公正的立场上做出正确的判断。对有关人员不能采用高压手段，而要热情相待，特别要注意不能持追究责任的态度。 ⑤要把调查的重点放在弄清引起事故的原因上，尽量避免对多余项目的调查。 ⑥除了事故当天的状况外，还要搜集平时车间的习惯、未遂事故、故障、异常事态的征兆和发生状况等方面的信息。 ⑦除了与事故有直接关系的不安全状态、不安全行动外，对管理、监督者的管理状况和管理上存在的缺陷也要调查。 ⑧当发生二次事故时，必要的话，要对事故发生时采取的措施的内容和妥当性也进行调查。 ⑨在调查结果的基础上，要从人、物、管理方面人手，分析研究事故因素，努力查清真正的事故原因。 调查时，要把受伤者、目击者的猜测、判断或心理状态等和事实区别开来，前者只能作 为参考。 3．2．3．事故原因调查的步骤 事故原因调查的步骤一般分为三个过程，如图3-2所示。 第一个过程：确认事实 确认事实按图3-3所示的程序进行，可按人、物、管理、事故发生前的经过这一顺序进行。 在确认事实阶段，其调查项目有： （1）人的方面 a．受伤者的特性 b．受伤者所从事作业的名称和内容、查清受伤者承担的作业任务和责任。 c．查清是单独作业还是共同作业。如果是共同作业，要调查包括受伤者在内共有几个人作业。 d．共同作业者等的特性和任务。共同作业者等的“等”当中，如果车间所属的作业者是加害者时，该人包括在内。“任务”中包括共同作业者进行的作业的名称、内容和职责。
图3-2 事故原因调查的程序
图3-3 确认事实的程序
（2）物的方面 a．服装、护具。要根据服装及护具的特性，对下列项目进行检查： ①服装是否是规定的服装； ②是否穿了规定以外的鞋； ③护具的选择是否正确； ④护具的使用是否正确； ⑤护具的性能是否良好； ⑥是否戴了禁止使用的手套； b．气象、环境 ①气象方面要查清天气、温度、湿度、风速等； ②环境方面除了查清室内外的区别、工作地面、通路、道路、山坡、河川、水池的状况以外，还要研究环境条件。例如温湿条件、照明、噪声；通风、异常气压、有害气体；蒸气、粉尘、缺氧等； ③查清工作场所和通路的整理整顿及清洁状况的保持是否良好，特别要注意物体的放置方法、工作场所及道路有无缺陷。 c．物质、材料、货物。要对使用或加工的危险物、有害物、材料、货物等进行研究。 ①危险物是指爆炸物、易燃物、可燃物、可燃气体。有害物是指有害气体、蒸气、粉尘 及放射线等。对危险物、有害物要查清其名称、质量、数量、相位、物性及容许浓度等； ②材料是指还没有安装在机械、装置；临时设施、建筑物、构造物等上面的呈材料单体状态的物体。要查清是否是规格、规定、标准外的材料，材料有无损伤、变质； ③货物仅限于打包成特定货物形态的物体，在搬运中其特性难以把握。要查清货物包装好坏及重量的表示等。 d．设备、机械、夹具、安全装置等。可按下列分类检查有无不安全状态。 ①动力机械； ②提升装置、搬运机械、车辆建筑机械； ③其他装置，指除上述机械装置以外的装置，如压力容器、化学设备、焊接装置、炉窑、电工设备、人力机械、工具、夹具、安全装置、有害物控制装置等。 对以上三类机械装置，除了查清它们结构、强度、功能上有无缺陷和有无防护设施外，还要查清物理和化学危险性、有害性，尤其要查清有没有装安全装置、有害物控制装置及其 结构和功能上有无缺陷。 ④临时设施、建筑物、构筑物。 不论全内外，凡在特定场所中用各种构件组装的都包括在内。也包括建造中的或解体 中的物体。当它们是作为工作场所使用时，要查清坠落、滚落、摔倒的危险性及它们本身的崩溃、倒塌或飞溅的危险性。 （3）管理方面 a．有无安全卫生管理规程、作业标准、其内容如何 要查清有没有发生事故时的作业的安全卫生管理规程和作业标准及内容。查清“事故发生前的经过”中，管理、监督者是怎样要求作业者遵守规程标准的。如果没有发生事故时的作业规程、作业标准或规程标准不完全时，要查清“管理、监督状况”中，管理、监督者采取了什么措施。 b．有没有同种事故或类似事故，对策的内容如何 查清过去有没有与这次事故相同或类似的事故发生，当时采取了什么防止事故的措施、在下面的“管理、监督状况”中说明管理、监督者是怎样落实该对策的。 c．管理、监督状况 从与管理监督者的责任、职务、权限的关系出发，查清对计划、命令指示、交谈、分配、安排、指导、教育、指挥、检查、巡视、验证、记录报告、联络传达手续等的管理监督状况。重点要放在事故发生日上，但对平时的管理监督状况也要查清。例如要检查平时对部下 的不安全行动是否忽视了，对部下就设备危险性、有害性提出的报告、提案是否采取了措施等。 ①计划、命令、指示。查清管理监督者制定了什么生产计划，作业计划，向部下下达了什么命令，对防止事故作了什么指示，特别要检查为了防止事故，监督者不在时是否指定了代理人或共同作业的指挥人，是否对信号、联络方法作了指示，是否讲清了上高或下低作业的禁止措施。 ②交谈。要了解作业前的班前会、作业中的交谈内容，特别对非固定作业等没有制定作业标准的作业，要调查在作业开始前是否谈论了确定作业方法、顺序、安排、信号、联络等应注意的问题，查清当时的状况； ③分配(人员分配) 。是否考虑了工作内容和部下的适应性、能力来配备人员、安排作业，对必须由具备法定资格或公司内资格的工人从事的作业是否分派了有资格者承担，人数是否合适。对这些情况要从质的和量的两方面查清。 ④安排。查清根据作业的特性，作业需要的原材料、设备、夹具、护具等在数量上是怎样准备、配备的，怎样采取禁止进入的措施的，标志等是怎样设置的。 ⑤指导、教育、指挥。查清对作业所需的知识、技能和态度的指导、教育状况及对应直接指挥的重要作业是否进行了指挥。 ⑥检查、巡视、验证。调查对原材料、设备、机械、夹具、护具和环境进行安全卫生检查的状况，对为监视作业行动而进行巡视的状况，及对在检查巡视结果的基础上进行的改进、进行验证及是否按照命令、指示去作业了进行验证的情况。 ⑦记录、报告、联络、传达、手续。查清对重要事项的记录、向上级的报告、向有关方面的联络和传达、规定的手续的状况及来自部下的报告内容。 ⑧其他。除了上述各项外，还要查清作为管理监督者应采取的必要措施的状况，例如对向上级提出的或来自下面的意见、提案、要求或人际关系、健康管理的处理或考虑。 （3）事故发生前的经过 查清作业开始前后到发生事故这段过程中的不安全状态和不安全行动及为什么发生这一状态和行动、它的原因和背景是什么。本项目包括异常时、事故时和发生伤害时的措施。异常时的措施有联络、报告、验证、处理等；事故时的措施除了上几项外还有紧急停机、躲避；发生伤害时的措施则还包括紧急措施(含急救处理)等。 在了解事故发生前的经过时，要特别注意以下几点： a．按照5WIH原则（who、when、where、what、which，who）进行调查。 b．把事实按时间序列(过程)排列。 c．忠实于真相，尽可能客观、正确、简洁地加以表现。要特别注意即场、即物、即人来表现。 d．查清事实的背景（管理方面的状况）。 e．对不安全行动要注意以下几点。 ①是否让安全装置起作用? ②是否施行了安全措施? ③是否对运转中的机械装置进行清扫、注油、修理、检查？ ④是否接近了危险有害场所? ⑤开机器中有无失误？ ⑥作业方法有无缺陷？ ⑦作业动作有无失误或不当？ ⑧有无其他不安全动作？ 第二个过程：查找、掌握事故因素 “事故因素”是指不安全状态、不安全行动及管理方面的缺陷中，决定事故发生的因素。对前一阶段中掌握的和事故有关的事实，要根据预先明确规定的判断标准来确定哪里存在缺陷，并把它作为事故因素。 第三个过程：确定事故原因 认真研究已掌握的事故因素的相互关系和重要程度之后，确定直接原因和间接原因。直接原因由不安全状态和不安全行动构成，间接原因一般由管理上的缺陷构成。 3．2．4．针对事故内容的原因分析 发生灾害事故时进行的原因分析有各种目的，有的为了防止再发生类似事故，有的为『寻找防护措施，有的为了查明是否有违法的行为，这就要根据调查者的立场而定。在原因分析的结果汇总阶段，从表面上来看可能有完全不同的印象。但无论是什么情况，都要查清事故的发生经过，确定原因的真相。原因分析的方法和程序都是大致相同的。灾害事故类别中有工伤事故、飞机事故、化工厂的爆炸事故、矿山事故等等，看起来采用的原因分析方法似乎是千差万别，但基本上都是用系统工程方法分析灾害事故要点、综合调查的结果，然后从系统全体推论出事故的原因。安全管理者重要任务之一就是要收集事故信息，根据信息进行事故分析，从分析结果找出防止事故的必要措施，并将措施切实地付诸实现。 在进行信息收集时，必须把握安全信息的基本特点。安全信息一般有三个基本要点： （1）根据信息管理能量。事故是能量作用于人体而发生，使用安全信息对能量进行管理和控制是系统安全管理的重要内。因此是事故信息收集的重要内容。 （2）生产第一线的信息是安全信息的核心。因为险源是生产第一线的单元作业，大多数事故发生在生产现场，利用信息来管理能量，防止由于能量转移而造成事故。主要的安全信息也是在劳动现场，在生产第一线才能获得。所以生产现场的安全信息称为一次信息。而有关安全生产的方针政策、法令、国标、安全规程、以及各种工程技术、企业管理等的文献及其中的数据；安全教育培训用的图书资料、事故统计分析报告，国内外安全生产的文明创造、经验总结以及国际劳工组织的标准、协议等等都是安全信息，但这些与生产第一线的安全信息不同，称为二次安全信息。当然也有介于一、二次安全信息之间的另类安全信息。 （3）现代安全管理是以安全信息为中心，在计划、实施、工程竣工等系统中各环节之间，用系统安全分析、系统安全评价为方法所建立起来的能预防、预测、预警、预评价的新的安全管理体制。从计划、实施、结果检查等步骤中经常吸收安全信息，这种信息尽可能把握住生产现场和企业管理的实际状况，但是吸收信息量的大小是有弹性的，这取决于个人的知识水平和组织的管理能力。为此，设置出一个安全信息系统是非常必要的。分析和评价工作在系统安全中占有重要位置。在这一新体制中，分析和评价相当于各个阶段、各类问题的研究结论以及对关键安全问题的确认。 安全一次信息来源于生产现场，指与发生事故有关的某种生产活动的全部信息。安全信息寓于生产之中，有组织系统的信息流，流动于经营者、管理者、检查者及生产者之间。 人在进行各种生产活动时，安全信息流也在不断地有序流动。如果发生的安全信息流的紊乱，意外事件就可能发生。因此，在进行事故分析时，安全信息是至关重要的。 下面简要介绍针对事故内容的二种原因分析方法： （1）海因里希分析方法 海因里希在《产业灾害防止论》一书中对事故原因分析法以及安全管理内容作了较为详细的分析、总结，参见图3-4。 （2）日本使用的分析方法 在日本从人和物的两个方面对事故情况进行调查，从技术、教育、管理等各个角度进行原因分析。除了如图3-4的基本调查外，还要从工厂环境方面调查并进行反馈，以便进一步找出更深的原因。参见表3-1。 一般来说，从事故统计的结果采取防护措施时是分类方法的问题。表3-1从事故状态、事故原因和措施等方面进行分析。
图3-4 海因里希伤亡事故的原因分析方法和安全管理业务 表3-1 灾害事故的原因分析和对策
间接原因是从3E方面进行分析的，最近以来，则重视从操作程序、整理整顿、工作时间等人机关系方面进行分析，并采取相应的措施，这就是4M方法。 3．2．5．特别事故的调查项目 爆炸、破裂、塌方、冒顶、触电、起重机事故等特别事故发生时，须对按一定的项目进行调查，必须选具有特殊技术知识和经验的人制作调查表，要查清机械、装置、物体等有无 不安全放置；是否制造了危险有害状态；是否使用了指定外的机械装置。 几种特别事故的调查项目举例如下： （1）化学装置的爆炸事故 a.与爆炸有关的物质的分子式、结构式、性质； b.正常运转时的相态、温度、压力、混合物的混合比、单位操作或单位时间的处理量、反应式； c.装置的工艺流程简图、重要仪器及与事故有关的部分结构的简介、安全装置的种类、功能以及是否起作用； d.正常运转状态时，操作(包括监视、措施)的方法(包括自动控制、集中管理的状况)； e.事故发生前操作(包括监视、措施)的方法以及得当与否； f.过去有无偏离正常运转状态的事实及状况； g.事故时装置、建筑物等被破坏状况的特征； h.成为事故因素的火源以及其他能源(包括事故前对火源等的措施)； i.企业优先确定的每个工序的危险之处、理由及预防对策； j.对危险处的检修状况以及是否妥当； k.是否存在混入杂质的危险性以及预防对策； l.有无事故前兆。 （2）破裂事故 a.容器内的物质的分子式、结构式、性质； b.正常运转时的相态、温度、压力、混合物的混合比、单位操作或单位时间的处理量、有无化学反应以及其反应式； c.容器的结构、尺寸、容积、材质、工作状况、使用时间长短； d.安全装置的种类、结构、功能以及是否起作用； e.最近检查的状况； f.正常运转状态时，操作(包括监视、措施)的方法(包括自动控制、集中管理状况)； g.事故发生前操作(包括监视、措施)的方法以及是否妥当； h.事故发生时容器和安全装置的破坏状况，断裂面的外观及腐蚀状况； i.有无异物混入的可能性及预防对策； j.有无事故前兆； k.压力振幅和周期； l.在长时期内，容器内的物质和残渣的变化状况。 （3）触电事故 a.发生触电的设备的使用电压及额定电流； b.电路的结构(正常时和发生事故时)； c.发生事故的电路的绝缘状况； d.护具、安全用具的安装及配备状况； e.作业内容及操作程序； f.触电前的作业状况； g.电流流入、流出人体的路线； h.天气及其他特殊触电危险状态； i.有无作业标准以及执行状况； （4）起重视事故 a.起重机本身的事故 ①起重机的种类、型号、用途、吊物重量； ②吊具的类型、功能； ③开动率、负荷率； ④事故发生时的额定负荷、作业半径、支臂的倾角； ⑤货物的种类、形状、重量； ⑥与事故有关的部分的尺寸、性质； ⑦破损或拉断方法，断裂或拉断面的外观； ⑧事故发生时的驾驶操作； ⑨与事故有关的安全装置的种类、形式，是否起作用； ⑩最近检查的结果； ⑾起重机的运行经历； ⑿瓦斯、蒸气、粉尘、温度等环境条件； ⒀挂钩工人的技能、信号； ⒁气象状况； ⒂管理负责人与起重机使用者的关系； b.起重机造成的事故 ①房屋、设备、建筑物与起重机的关系、位置、间距； ②防止接近起重机的措施与措施是否得当； ③与起重机周围的作业有无联系，妥当与否； ④挂钩用具的种类、尺寸、容许负荷、事故发生前的状况； ⑤挂钩方法以及是否妥当； ⑥a项目中的相应事项。 3．3．事故模拟中的人为因素 在生产过程中，人为因素是事故原因中的一个主要因素，对人为因素在事故中实际涉及的程度的估计有很大的差别，正确分析人为因素在事故中的作用，对事故分析是非常重要的。 20世纪80年代初，有人对澳大利亚在三年期间发生的所有与工作有关的死亡原因研究表明，涉及到人的行为因素的死亡占事故死亡人数的90%以上。由此可见，在事故发生中认识到人为因素的作用是很重要的。在过去传统的事故分析中，把人为因素仅仅看作是在即时事件序列中与出现的失误相联系的因素。随着事故分析技术的发展，对人为因素的认识提高到一个新的水平。在事故分析中，要清楚人为因素是如何、为什么、以及何时涉及到事故等等，这大大提高了预示人为因素作用的能力，并有助于事故的预防。 专家学者已经从不同的角度提出许多模型，试图描述事故中人为因素的影响。前面论及的事故原因的模型（参见图3-1）提出除了描述导致事故发生的即时原因的有关事件外，还扩展到人为因素的作用。而且模型还倾向于将与对事故有关的更为广泛的一些附加因素包括在内。人为因素(如生产实践和监督管理等)即可以在事件序列中即时地引发事故的失误发生，也可以作为预先存在的、影响到事故发生的事件序列的人为因素。对人为因素模型的两个主要成分：促成因素和事件序列，在概念上应当设想它们的出现是有时间顺序的，即事件序列失误总是出现在促成因素之后，这是固定的，不过它们发生的时间是不固定的。总之，这两个成分是事故因果关系中不可缺少的部分。 3．3．1．人失误的性质分析 在预防事故发生时，不可缺少的部分是了解失误的性质、误差性质、时机以及发生的原因。而失误的重要的和独特性的性质之一(与事故中其他因素不同)就是失误是行为过程中的一个正常部分。在学习新的技能和操作过程及维持其运转时，失误常起着重要的作用。人们在试探环境与造成失误之间的分界线时常犯失误，但他们从中却领会到究竟什么是这些分界线。这不仅对于人们学习新的技能是不可缺少的，而且在更新和巩固已经学过的知识时也是必要的。因此，人们应该察觉到，自己的技能边缘检测与他们准备接受的危险水平是相关的。 差错是所有行为中一个不变的特征。研究表明，它约占与生产有关的致命性事故的2/3。因此，对可能发生差错的形式以及何时发生和为什么会发生有所认识都电气非常重要的。尽管对人为失误在许多方面还不理解，但目前的认识水平可以预计某些差错的类型，希望关于这些差错类型的知识能指导人们尽力去防止差错的发生或至少可以改变差错产生的不利后果。失误性质的最重要特征之一就是它不是单一的现象，尽管传统上对事故的分析常把失误作为一个单纯的实体处理，似乎不能进一步去解析它。但实际上，失误是以多种方式出现的，失误的不同取决于对所面对的信息处理的功能。例如，误差可以由感觉器官对刺激的感觉衰减以致造成失误的感觉，也可以因过长时间注意力集中造成的误差，是由于环境中很复杂的刺激、各式各样的记忆失误以及失误的判断和失误的推断所造成。所有这些类型的失误可根据其发生时的背景及条件或任务的特性而加以区分，用不同的信息处理方法把它们加以剖析，然后采取不同的途径去一一克服。 不同类型的失误也可根据技术操作是否熟练来区别。训练通常是解决人为失误的一种方式，因为熟练的操作行动是指在完成序列动作时是自发的不需要时刻注意和反馈。只需要断续的有意识的检查，以确保操作运转正常。熟练操作的优点是，一旦机器启动操作者只要稍加努力就可正常运行。操作者同时也可以进行其他的活动(如开车的同时也可与人谈话)，如计划如何进行未来的工作。此外，熟练的操作通常是可以有预见性的。遗憾的是尽管熟练减少了许多类型的差错的可能性，但也增加了其他的一些问题。熟练操作者时常表现为心不在焉、无意识的动作或疏忽，但其所造成的差错与不熟练操作者所发生的差错是不同的。技能性的差错一般与所控制的任务的性质发生改变有关，可以发生在有意识的检查阶段，也可能是由于类似的熟练操作方式所造成。失误的第二个特性是既不是新奇的也不是偶然的。失误的形式有限，往往以类似的形式出现在各类活动中。例如，“迷失地点”可以发生在讲话中和察觉性的任务中，也可以发生在与知识有关的任务或解决某类问题的任务时。同样地，失误发生的时机和位置在事故发生原因的序列中似乎并不偶然。处理信息过程的一个重要特征是不论在何种场合其表达方式都是一样的，即日常生活中在厨房里失误发生的形式，也可以同样的形式发生在高度危险的工业中。但这些差错的后果却差异很大，这取决于发生失误的环境，而并不在于失误性质的本身。 3．3．2．人失误的模式分析 人失误的模式在失误的分类和人失误模式的制作方面，重要的是要考虑到失误的各个方面及可能的范围。不过这种分类要能应用于实践，也许这是最大的限制。在建立事故原因的学说中，所作的一切可能很难应用于实践。若试图分析事故的原因或估计人为因素在整个过程中所起到的作用，以了解人在处理有关资料的所有各个方面是不可能的，或者在事故发生之前就知道某个意图所起的作用都是绝对不可能的，即使在其后也不容易，因为事故发生的真象可以改变一个人对事故周围情况的回忆。因此，到目前为止最成功的事故分类都集中在失误发生当时所执行的行为的性质。这样可使人们对失误的分析做到相对地客观和尽可能地重现失误本身。对于失误的分类，应区别开是在熟练操作时发生的(由失误、疏忽或不在意的动作引起的)还是在不熟练操作时发生的，或者是在执行解决问题的行为时发生的(失误)。失误或技能性失误都是无意识的失误，是在非常习惯的常规条件下，或实质上是自主的情况下的行为。将失误进一步地分为三类： （1）规章性的失误。即按规章进行要求操作时发生的。 （2）知识性的失误。即发生在解决问题时，当人们没有这方面的知识或没有规章可遵循时发生的。 （3）技能性的失误。即在执行工作规划时受到干扰而发生的。 知识引起的失误是由于缺乏专门知识，规章引起的失误是由于不正确的应用这些专门知识，而技能性的失误则是在执行工作规划时受到干扰，通常是由于注意力发生变化。 应用这些分类去研究人群中与生产有关死亡的事故，表明了其应用的可靠性。结果表明，技能性的失误总是最常见。而且这三种失误类型的出现，在事件发生的序列中的分布是不同的。例如，技能性失误最常见于事故发生前的一瞬间(占致命性事故的79%)。由于时间来不及挽救，其后果可能很严重，而其他性质的失误似乎在事故序列中的排列要早一些。 3．3．3．事故中内的人为因素 事故发生当时的周围情况涉及到的是人为因素细节，而不是人的失误，这对理解事故的发生是一个重要的前提。尽管在多数事故序列中，失误毫无疑问是存在的。但从广义而言，人为因素也被涉及到。例如，所采用标准操作工作方法的形式和对确定工作方法的性质及可接受性所产生的影响，包括最早期的管理中的决定等。显然，有缺陷的工作方法和决定是与失误有关的。因为这样涉及到判断和推理的失误，但有缺陷的工作方法是可以通过其特性来加以区别的，也就是判断和推理中的失误一旦被批准成为标准操作方法，由于没有即时的后果，往往使人们对这种表现没有紧迫感。然而，它们应该被认为是一个不安全的、带有基本要害的工作系统。其所提供的状况，可能在以后无意识的与人的行为相互配合而直接引发事故。在这里，人为因素包括在个人及其所处工作环境之间相互作用中所涉及的许多成分，其中某些是直观和显而易见的部分，它们在工作系统中不出现即时的有害后果。例如仪器的设计、使用和维护、规范条例、个人防护及其他安全设备的使用和维护，以及来自管理或工人，或二者共同产生的标准操作方法等，所有这些都是实践中人为因素的例子。即使已经排除人为成分，直接地涉及到事故本身，但在系统功能中，这些显而易见的人为因素在很大程度上仍然反映整个组织的背景情况。组织的特性可集中称为组织文化和组织气氛，这类术语已经用来表明个人所拥有的一组目标和信念、组织的目标以及信念对个人的影响等。最后，反映组织特性的共性或规范准则，可能就是影响各级水平对安全行为的态度和促进的决定性因素。例如，在工作环境的条件下，耐受危险的水平就是由这类规范准则决定的。明显，任何在工作系统及工人们所用的标准操作方法中反映的组织文化，是人为因素在发生事故中的主要原因。习惯上对事故的看法是在事故发生的当时和当地突然间做错了许多事情，所以人们只是把注意力集中在事故发生当时可以公开地测量的事件上。实际上，失误发生的本身就可能存在允许不安全操作或失误表现。为了揭示工作系统中早已存在的引发事故的条件，就必须考虑到问题的各个方面，这也涉及到能影响事故发生的人为成分。因此从广义上看，在事故发生的原因中，人为因素的作用可能是极其重要的。工作系统中不完善的决定和实践，虽没有产生即时的影响，但是它可产生一种使操作者发生操作失误的条件，以致发生事故(失误的结局)。传统上，由于与事故发生相隔的时间太远，而且与事故之间的因果联系并不明显，所以在事故分析的设计和资料收集中，常常忽略了事故组织方面的作用。但最近已明确，在结构分析和资料收集系统中，要将事故的组织因素包括在内。在澳大利亚所有职业性死亡原因中有相当大的比例(占42.0%)，涉及到预先存在的和正在进行的不安全的工作实践，成为导致事故发生的因素。从大量事故的分析中可以认识到，并论证了组织对事故的影响。在工作系统中的组织和管理因素常常构成潜在的失误，它们好像生物系统中存在的病原体一样，组织的缺陷与具有引发性质的事件以及和事故当时的周围环境状况的相互作用，就像生长在生物体内的病原体受到有毒因素的启动那样而产生疾病。上述概念分析说明组织与管理的缺陷在事故序列发生之前早已存在，它们是一个具有潜在的或迟发的作用因素。因此要理解事故如何发生，人又是如何影响事故发生以及他们为什么会这种做，就必须保证使分析自始至终都不仅限于可直接和立即导致危害的那些情况。 3．3．4．人为因素在事故和事故预防中的作用 了解了与事故有关的广泛环境情况在引发事故的潜在原因中的意义之后，描述事故发生原因的最好做法就是考虑有关成分的机遇，以及他们彼此之间是如何相关的。 首先，引发事故的原因各不相同，其时间也不一样。而且这两个方面的因素彼此也各不相同、不尽一样。也就是说，原因之所以重要，是因为他们出现于接近事故发生之时，因此揭示了事故发生时的某些情况，或者是由于它们是事故的主要的根本的原因，或者是二者均有。在验证时间因素和原因因素重要性时，会涉及到较广泛的环境情况以及事故发生当时的情况，分析的焦点应放在为什么会发生事故，而不要着重于它们是怎样发生的。 其次，通常大家都知道事故是由多方面的原因引起的，在工作系统内，人、技术和环境成分是以其关键性的方式相互作用的。传统的事故分析模式仅局限于所规定的分类范围内，限制了获得资料的性质，因此也限制了选择最优预防行动的范围。所以，当考虑事故的广泛周围环境情况时，所利用的模型不得不涉及更广泛的因素。某个人为因素可能会与其他人为因素以及与其他非人为因素相互作用。在因果关系网络内广泛地存在着各种不同成分，无论它们是联合出现的，还是以相互作用的方式出现的，都提供了最完整的和最富于信息性的事故发生的图像。 第三，要考虑事件本身的性质及其对事故影响的性质这两方面的问题，以及二者相互作用的问题。尽管总是存在多种原因，但它们的作用程度并不都是相等的，确切地认识各因素的作用对理解事故为什么发生以及如何防止它再度发生是非常关键的。例如，事故发生当时的环境可能有影响，因为早期的行为因素是按标准操作方法进行的。同样，在工作系统原有的各方面可能会提供这种背景条件，即在这个条件下，以熟练技能为基础的行为所犯的常规失误，也可突然发生带有危害后果的事故。在正常情况下，这类常规失误是没有严重后果的。如果目标是对准潜在的基本事故原因，而不是对准促发因素，则采取预防措施将是最好的和最有效的。因此，只有考虑到了所有各个类型的因素、检查了它们相应的时机并确定了它们的相对的重要性，才可能理解因果关系的网络系统，并理解他们是如何影响结局的。 尽管人的活动可能以无数的不同的方式直接促成事故的发生，但相对地，只有少数因果途径的模式能说明大多数事故的因果关系，特别要强调在基本潜在的现场条件下，使得人为因素或其他因素能产生效应的场合仅局限于少数工作系统方面。据有关报道，在澳大利亚仅用四种因素模式便可解释他们在三年期间观察到的大约2/3的职业性死亡的原因，而且毫不奇怪，几乎所有这些事故都是在某些场合涉及到人为因素。总结人为事故因素的性质依据其类型、时机选择以及在造成事故发生的重要性方面而有不同。在多数情况下，人为因素是以有限范围的先前存在的形式和在有缺陷的工作系统中，产生了造成死亡事故的最根本的和最主要的原因。若这些因素与熟练操作期间的失误相结合，或与存在于环境中的有害物质联合，就会进一步促进事故发生。这些方式说明了在事故发生中主要涉及到人为因素的层次作用，但是当用于制订预防措施时，问题就不能仅仅简单地描述那些人为因素涉及到事故中的各种各样的方式，而要确切地查明在什么地方和如何才能更有效地进行干预。因此，只有当所使用的模型能精确地、综合地描述事故因果关系中各种相关因素(包括因素的性质、相关时机的选择以及相关的重要性)的复杂网络系统时，才有可能达到此目的。
3．4．事故危险的动态模型 有这样一个寓言，“给我一个稳定性为两倍的梯子，我将爬到两倍那样高；若给我一个警告的原因，我就会有两倍的畏缩。” 寓言深刻地反映了事故危险动态平衡的基本道理。 人们对安全（包括健康）的期望水平与所在的现实系统是一个动态发展的关系，这种关系对人的行为将会产生巨大的影响。例如吸烟，大家都知道有害健康。但如果发明一种新的香烟，吸每支这种香烟死的人数与吸每友现有香烟死的人数相比，其致死率减为半数。这是否构成一种文明进步呢?如果新的香烟取代了今天的香烟，又假定人民对健康的愿望没有改变，那么吸烟者可能将增加其吸烟量达两倍之多。尽管吸每只烟的死亡率减半，但吸烟造成的死亡的危险对每个吸烟者来说仍然是相同的。但是，这还不是惟一的反响。由于可得到“较安全”的香烟，就使戒烟的人数减少。并使当前不吸烟的人将受到吸烟的诱惑，结果使得与吸烟有关的死亡率在居民中上升了。不过，一旦人们采用更安全健康的生活方式，改用其他更适合于自己的方式时，就会削减不利因素，减少不利的引诱、不安全和不健康的习惯。最终结果是，与生活方式有关的死亡率基本上仍是一样的。 由此可见，危险动态平衡理论的基本前提是： 第一个前提是，人们有一个危险的目标水平，也就是他们能接受、耐受、喜欢、需要或选择的危险水平。危险目标水平主要取决于能察觉到的利益、对安全的不利条件及不安全行为的选择，并且它能确定他们将要接触的安全和健康的风险的程度。 第二个前提是，在整个期间由生活方式造成的死亡、疾病和损伤发生的实际频率是维持一个闭合的循环、自身调节的控制过程。从而人们施加于他们的行为中的谨慎程度，决定了健康和安全的上下浮动的水平，而且实际上与生活方式有关的损失的浮动水平，也能确定人们在行为中行使谨慎的活动的浮动值。 第三个前提是，要掌握失去生命和健康的水平，这是指由于人的行为引起的，可以通过干预手段有效地降低人们愿意接受的危险水平。即没有必要通过什么“安全香烟”的措施或其他类似的努力来解决什么“技术上的合格”问题，只要通过一些规划以强化人们对生存和健康的期望就行了。 3．4．1．事故原因和预防危险的动态平衡理论 对职业事故、职业病、交通事故和生活方式引起的不健康状况大家谈的很多，但只有很少的文章讨论有关这些问题的原因和预防的促动因素。许多文章中所谈到的变动，像永久性的或半永久性的特征(即性别、个性或经历等)、瞬间状态(疲劳、血液中酒精水平)、信息过多或过少、超负荷或负载(压力或厌烦)、训练和技能、环境因素和工作地点人类工效学等，所有这些变量除了促动因素(能影响危险的目标水平的因素)，其他因素对每操作小时中事故发生的频率仅有一点影响而已。然而，有些变量也可能对每个生产单位或移动每个单位距离时的事故率有很好的作用。例如，当危险动态平衡理论应用到道路交通情况时，假定在单位时间内道路使用者的交通事故率是固定在一个闭合循环控制过程中的结果，在这个过程中的危险的目标水平就是惟一的可控制的变量。因此，与临时浮动相对比，按时间平均的事故风险不与某些因素相关(如车辆本身的特征、道路环境和操作者的技术熟练程度等)，而最终还是取决于道路使用人群对事故危险可接受的水平，这个水平是他们从汽车的一般性活动(如开车多的经历)以及与特殊的活动有关的特殊危险性操作(如超速车开得很好)中所察觉到的好处得到的。在任何一个时候，一个车辆驾驶人员利用他的察觉技能，察觉到有一定危险水平的事故，于是与他们愿意接受的事故危险水平相比较，这种情况是合理的。愿意接受的水平是通过所选活动所获得的利益与所预期的耗费之间取代平衡的方式而确定的。因此，这个目标危险水平应被认为是所有使用的方式和活动量都达到了最大的限度时的危险水平。而预期的耗费和利益与经济、文化和与个人有关的变量相关，也与它们长期的、短期的和时时刻刻的浮动相关，这些效果在任何特殊的瞬间都会控制着危险的目标水平。不论何时，道路使用者察觉到目标危险和经验危险在方向和其他方面不符合时，就会通过某些操作，试图恢复这种平衡。这种平衡能否成功，取决于个人所做的决定和心理动力的技能。但是所采用的任何动作都可能带来一定的事故危险。如在一个地区范围内，道路使用者在一定期间(如一年)所采取的全部行动决定了他在该地区所发生的交通事故的严重程度和频率。假定这个事故率影响(通过反馈)到存活者察觉事故危害的水平，并由此影响了他们随后的活动与发生的事故等，那么只要目标危险水平没有改变，在循环的因果关系链内，事故的损失和行为的谨慎程度总是彼此相互制约的。 3．4．2．危险的动态平衡过程模拟 危险的动态平衡过程模拟的动态平衡过程见图3-5。
图 3-5 危险的动态平衡过程示意图
由图3-5可以看出，事故率既是操作者行为改变的原因，也是它的后果。动态平衡机制中的自我纠正的性质是至关重要的，这是一个闭合循环。在这个循环中，从⑨到④、到⑦、到⑧、再回到⑨的运行需要延迟一些时间，人们才能意识到事故率发生了改变(反馈总是有一定的延迟期)。③是在闭合循环的外边，这表明，采用降低目标危险水平的干预措施，可使事故率⑨呈持久性的降低。 下面用“室内恒温控制”的例子来进一步说明动态平衡过程。先设置恒温器的温度(对应于③)为任一点，并可及时地与实际温度比较(相当于④)，当这两个温度出现差别时，需要加以调整(相对于⑦)，引发调节的行动(也就是提供较冷的或较热的空气⑧)，结果使室内分布的空气按要求变得冷一些或者变热一些。过一些时间后新的空气温度达到恒温器上的设置点，产生了一个新的温度读数，该读数可同设置温度点(③)相比较。如果这个温度计不灵敏，则室内温度会显示一些基本的波动。若调节动作比较慢，不论是由于接通开关的惯性，还是受致冷热系统能力的限制，都会产生上述情况。但应注意，这些缺陷不会改变室内的时间平均温度，同时还要注意所设置的温度(类似图中③)是惟一在闭合循环外的因素。重新设置恒温器到一个新的目标温度将对时间平均温度引起持久性的改变。正如同一个人根据他所察觉的利益和在安全以及危险行为上的耗费去选择危险的目标水平一样，选择这个目标温度时，已经考虑了预期的花费的方式和高或低温度的利益(即能量消耗和身体舒适)。目标危险和实际危险持久地不一致的情况仅发生在对危险总是过高或过低的估计。正如一个温度计，所表现的读数总是过高或者过低时，就会造成实际温度系统偏离目标温度。 图3-5所描述的危险的动态平衡模型，可以推论任何防止事故发生的措施，但不改变目标危险水平的情况，这些都是根据道路使用者对安全的内在影响所做的估计而得出来的。 根据新的抗事故措施，如果道路使用者不改变他的操作，在做这个估计时要对感觉到的和可接受的危险水平进行比较，同时也会影响其后的操作调节。如果起始的估计平均不正确，将使事故率发生变化，就会与出现的事故率不一致，但这仅仅是暂时的，经过反馈过程人们将予以纠正。这个现象曾经讨论过，人们没有采用最好的安全机会和提高技术水平来保证最大的安全，而是用改进操作的办法代替。也讨论到道路使用者们的行为适应问题，“即认为随着运输系统采用了安全措施而出现的道路使用者的行为适应问题，使得道路管理当局、制订规章的机构和汽车制造厂商对此特别关注，特别是在这种适应有可能降低预期的安全利益情况时”。例如，德国发现配备了不锁刹车系统的出租车比未配备这种刹车者发生的事故少得多，而且他们是以更不经心的方式开车的。在澳大利亚的新南威尔士已经发现加宽两条线路宽度的高速公路与增加开车速度是有关的，每加宽30cm，则一般的汽车可提速3.2km/h，卡车则增速2km/h。美国对减少路面宽度作用的研究发现，熟悉这种路面的驾驶员们可减速4.6 km/h，不熟悉的司机可减速6.7km/h。在安大略发现路面宽度减少30cm，车速下降约1.7km/h。在得克萨斯，道路的路边缘有栏者比无栏者车速至少要高10%。驾驶员们通常发现，晚上在有明显路边标记的道路上开车，车速可加快。芬兰的一个研究，调查了沿高速公路安装反射标杆的作用(每小时时限80 km速度)，随机选择路段总长548km安装这种标杆与另一条长586km没有安装反射标杆的路段相比较发现，安装反射标杆可增加黑暗中行车的速度。但是没有任何迹象表明在这段路上减少了每公里行驶的事故发生率。还有许多其他的例子，如安全带的立法并未减少交通事故死亡率，但习惯于不用安全带者，如让他们扣紧安全带，却增加了他们的行驶速度，同时减少了他们的车距。在瑞典和冰岛，将交通规则从左手方向转换为右手方向通行后，开始时，明显地减少了严重事故的发生，但当道路使用者发现道路并没有改变得比他们原先所想像的那么危险时，则事故发生率又有回到原先水平的趋势。 3．4．3．事故预防的动力 危险动态平衡理论讨论的许多现象的根据都是来自道路交通的许多资料，而这个理论在事故预防前景方面得到的肯定则是在职业环境方面，该理论可能促进工人和驾驶员们降低他们的危险目标的水平，在原则上有四种方式 （1）降低从危险行为(及其他)期望得到的利益； （2）增加对危险行为(及其他)期望付出的成本； （3）增加从安全行为(及其他)期望得到的利益； （4）降低对安全行为(及其他)期望付出的费用。 尽管这些方法中的某些方法比其他方法更有效，人们普遍认为，安全可通过某种促动力量使其加强，显然这个促动力量就是普遍使用的惩罚法律。 尽管强制惩罚法律是社会的一种传统做法，其目的是促使人们重视安全，但其明显有效的迹象并没有出现，而且还受到许多其他问题的影响。首先，受所谓“自我满足式的预言”的影响，例如标明某人有不合乎要求的特征，那个人就有可能受到刺激而表现出好像他确实具有这种情况。如果把人们看作是不负责任的，则他们最后就会表现得不负责任。其次，强调对过程的控制，如对某些特殊的操作，像使用一套安全装备或要求服从某种限速，用来作为安全保障，而不是把焦点放在最终的安全结局。可是对过程控制的设计和执行都是很麻烦的，而且不能包揽所有的时间和所有的人的全部意想不到的特殊行为。第三，惩罚会带来消极的副作用，惩罚会造成一种有碍于团体的气氛，表现为怨恨、不合作、对抗，甚至故意破坏。因此，实际上最好的预防做法就是鼓励。 与惩罚相比，鼓励方案可以达到预想的效果，也可以形成良好的社会气氛作为其积极的副作用，已经证实鼓励和理解在对强化安全方面产生的效益。一般认为，鼓励和认识对解决安全问题比工程改进、人员选择和其他类型的干预(包括训练操作、特殊许可证以及锻炼和减少紧张等)更为有效。 3．4．3．操作的适应对事故预防的作用 根据危险动态平衡理论模式，生产过程的事故率(按人时计)或者每个居民每年的事故率，基本上不是借助于个人的能力和机遇来得到安全，而是由人们对安全的需要来决定的。因此，尽管从理论上说，教育和工程能够为保证安全提供最大的能力和机会，但这些预防事故的方法不能减少每小时事故率，因为他们不可能减少人们自愿接受的危险水平。因此这些干预方法的效应通常表现为对某些操作进行了调整，在这种调整中蕴藏有潜在的安全优势。事实上，也就是在业绩上表现出更高的生产率、更大的灵活性，以及(或者)更快的速度。这可用动态平衡控制过程的因果关系来解释，在这个过程中，行为中的谨慎程度可决定事故率，同时事故率又可确定操作者在行为中的谨慎程度。在这个闭合的循环过程中，危险目标的水平是惟一可说明这个事故率的独立的变量。而危险目标的水平是通过人对各种各样操作及其他行为的优缺点的察觉而得到的。要保持安全本身的效益必须忽略这样一个事实，即人们常有意地接受各种可能调整的、偶然性的危险。因此，在所有当今可以得到的避免发生事故的措施中，那些能提高和鼓励人们重视安全的做法似乎是最有希望的，而且在所有能影响人们对安全产生促进的措施中，那些奖励人们在工作中对不发生事故的做法似乎是最有效的。有文献评论，“至少在短期内的主要结果是，每个研究都毫无例外地发现奖励或反馈提高了安全和(或)降低了工作场所的事故。” 在所有对无事故的操作者给予奖励的方案中，由于计划中包含了增强人们对安全的促动力，所以获得比其他方案更好的结果。但鼓励计划可能产生“有漏报的事故”的副作用，然而这种现象仅限于较小的事故，人们可以隐瞒一个手指断掉的事故，但很难隐藏一具尸体。 3．5．事故模拟 人在导致发生事故的许多过程中，以及为了预防事故发生而采取的主要措施中都起着主导的作用。因此事故过程模型最重要的是能够对人的活动和事故之间的联系提供明确的指导。只有进行系统事故调查才能认识其间的联系，并对企业的设计和安排、工人和管理者的训练、选择和能动性、对工作组织和管理安全制度以及在发生事故后出现的变化等方面作出预示。因此，事故的模拟是非常重要的。 3．5．1．Hale和Glendon模型 （1）早期的事故模型 直到20世纪60年代，模拟人和组织因素对事故方面的影响模型还是相当简单的。这些模型没有详细区分与事故有关的人为因素，仅仅是做了粗略的分组，如技能、个性因素、促动因素和疲乏等。把事故看作是没有差别的问题，并寻求无差别的解决问题的方法。到70年代，有人发表了关于事故研究的文献综述。他们首先试图进一步研究并提供能反映不同发生原因的事故分类基础，但疏忽了在“人—技术—环境”系统中不同方面的相互联系，他们用认知心理学方面的知识来制造模型。在模型中，提出人是作为信息加工者，通过察觉当时出现的危险和控制危险以对他们所处环境及其危害做出反应。在这些模型里，认为发生事故是由于在控制过程的不同部分出现失败(疏忽)，是其中一个或多个控制步骤执行不当的原故。模型的侧重点不是在责怪个人的失败或失误，而是认为问题的焦点是由于任务或系统中的操作要求与组织和产生这种操作的固有的方式之间不相匹配造成的。 （2）人的操作模型 在早期的事故模型的基础上，Hale和Glendon(1987)把这些模型与Ras-mussen、Reason的工作联系起来，提出人的操作模型，人的操作行为分为三种处理水平： a. 自动地、完全无意识地对常规状况作出反应(技能性操作)； b. 配合学过的规章，正确判断现有的状况(按规章进行的操作)； c. 有意识地和费时地解决新情况下的问题(知识性操作)。 对操作进行控制的失败情况在各级中表现不同，即从一个操作水平到另一个操作水平是不相同的。同样，事故的类型以及用于控制事故的安全措施在各级也各不相同的。Hale和Glendon利用近期的研究提出了他们的改进模型，见图3-6。图3-6由许多元素组成并较好地说明了整个模型。
图3-6 面临危险时对个别问题的处理模式 （3）与偏差模型的关联 Hale和Glendon模型的起始点是关于危险如何发生在一个工地或系统中。他们认为危险总是存在的，但危险受大量预防事故的措施的控制。这些控制措施是与硬件(如设备和安全防护的设计)、人(如熟练的操作者)、方法(如预防维护)以及组织(如负责对主要安全任务的分配)有联系。假如预先知道所有有关的危险和潜在的危害，同时对其预防措施也作了适当的设计和选择时，就不会有危险出现。只要偏离了这些必要的正常状态，就会使事故过程开始(这些偏差将在事故偏差的模型一节中详细讨论)。 人在系统中的任务是保证使预防事故发生的措施能发挥适当的作用，对待每一个偶然性的事件采取正确的方法，小心地使用安全设备，并进行必要的检查和调整以避免发生偏差。人们有责任检查和改正可能发生的偏差，也有责任使这个系统及其预防措施适应新的要求、新的危险和新的认识。在Hale和Glendon的模型里模拟了所有这些活动，并使其作为与危险有关的监测和控制的任务。 3．5．2．Hale和Glendon模型的意义 Hale和Glendon模型使人的活动的作用成为一种概念，即在控制危险中具有解决问题的任务。在图3-7中对该任务的步骤作了总体的描述。
图3-7 解决问题的循环图 任务是一个寻找目标的过程，图3-7设置的第一步是从设置标准开始。这些安全标准是工人为他们自己设置的，或者是由雇主、制造商或立法者设置的。该模型的优点不仅适用于个别面临逼近的危险或将来的危险时的工人，也适用于工人群体、部门或组织，以便控制来自生产过程和工业中已存在的危险，以及将可能出现于新技术工艺或产品的设计阶段的危险。因此，安全管理系统可以建造成始终与人的操作一致，使安全管理的设计者和评价者能适当集中地或能全面地观察到一个组织中不同级别的相互关联的任务(Hale等1994)。 通过把这些步骤应用到面临危险的个人操作后，可得到图3-8。 图3-8中每一步的例子清楚地说明了个人的具体任务，正如上面提到的，某些危险水平在所有时间、所有的情况下都可能存在。问题是个别工人是否对那个危险有反应，这将部分地取决于危险怎样持续性地存在，以及部分地取决于工人自己是否意识到这个危险和对这个危险接受水平的标准。比如当一台机器意外地发红和发热，或者一个叉车的速度变得太快，或者有烟从门的下方逸出时，这时工人可能立即考虑到需要采取行动或者决定他们自己或其他某人能够做些什么。在多数工业中，这种即时的临近危险状况是不多的。当其危险还未太逼近的时候，通常需要督促工人去控制危险。比如工人应该能识出机器的保护装置有轻度耗损，而且有必要向上级报。也要认识到如果他们持续接触一定噪声水平若干年后，将会导致耳聋。设计者们应该预先考虑到在向新的工人推荐使用新产品时，有些使用方式可能对他们有危险。
图3-8 面临危险时的行动
为了做好这项工作，所有负责安全工作的人首先要考虑到危险是可能或将会存在。考虑危险部分是由人的个性决定的，部分是由经验决定的，也有可能是由于训练和同事们或上级的鼓励造成的。因为这些人教导他们考虑危险是在工业过程的设计和执行阶段中要做的任务和方法中的一个明确的部分，而且这是由同事们和上级们肯定的和鼓励他们去做的。其次，工人或监督者必须知道怎样预先料到和识别这些危险信号。为了确保他们具有适当警觉的本领，他们必须熟悉如何认识潜在的事故情况，即能识别指示器和可能导致失控与发生损坏的指示标志。这也是要理解原因和作用关系的部分问题，如一个过程怎样会失去控制、噪声怎样损害听力或者管沟是怎么塌陷的、何时塌陷的等等。同样重要的是产生一种不信任的态度，以致人们用怀疑的眼光来考虑工具、机器和系统有可能被误用、可能发生故障或者显示有超出设计者意料之外的特性和相互作用。这种态度与知识和理解合在一起，对于下一步也有帮助，即为了保证正常活动，要确信某些危险是可能存在的或者是严重的。 对某些有危险性的活动(人或物)给以必要的标志，这也部分地与人的个性有关。例如，某些人可能对技术问题感到悲观。这种经验还会很强烈地影响到工人，促使他们甚至向自己提出疑问，如问“过去是做了吗?”或者问“在同样危险水平工作多年一直没有发生过事故吗?”至于关于对危险的察觉，以及就危险问题进行交流或从事故及其发生的经验得到的反馈去影响危险的企图的研究结果。 尽管已经认识到某些活动是必要的，但可能由于许多原因，工人们对其毫无反应。比如，他们认为处于他们的地位不应该打扰其他人员的工作，他们不知道该做些什么，他们认为这个情况是不可改变的(这正是工业中的部分工作)，或者他们害怕由于报告一个潜在的问题而遭到报复。信任和对事故原因及其影响的认识，以及有关事故责任的归属和对事故的预防等在这里都是重要的。比如，若监督们认为事故的原因在很大程度上是由于那些粗心的和容易发生事故的工人所引起的，就不重视去查看他们自己应该做些什么工作，或者只是从他们那个部门除掉那些工人。实际上，有效的交流在调动和协调某些工人以使他们能够和必须采取行动等步骤中也是极为重要的。 其余的步骤是如何掌握控制危险的知识以及采用适当活动所需要的技能，这些知识可通过训练和经验获得。但好的设计会有更大的帮助，因为好的设计可以明显地指出如何避开危险或保护自己，从而取得一定的效果。例如，通过一个紧急的停车或刹车，或一个避开的动作。好的信息来源，像操作手册或计算机支持系统可帮助监督者们和工人们取得知识，而这些知识不是在日常的工作过程中可能得到的。 最后，技能和实践可决定是否能够使所需要的反应活动能够精确地进行，并在适当的时机取得成功。但这出现了一个自相矛盾的问题，一旦人们有更多的提防和准备，以及有更可靠的装备(硬件)后，则需用应急步骤的频率就会更少，要求他们执行任务时所需支撑的技术水平也就会更艰难。
3．5．3．以技术、规章和知识为基础的操作之间的联系 Hale和Glendon模型中最后的成分(把图3-7转化为图3-5)，是与Reason和Rasmussen的工作相联接的。在这个工作中，强调操作可以有意识地在三种不同的水平来控制，即技能性的、规章性的和知识性的。意思是指人在不同方面发挥的作用随着不同类型和不同程度的干扰或失误而变化，而这些失误是由于外部信号或内部处理过程的失误所造成的。 （1）技能性的。以技能为基础的控制水平是高度可靠的。但当遇到干扰，或以另一个类似的常规行为去控制时也会失误和犯失误。该水平特别是与常规性操作有关，这包括对已知的危险信号自动(及时地远距离)地做出反应。这种反应是人所共知的并经常遇到的，比如在削尖一把凿刀时要使我们的手指远离磨光的齿轮、驾驶车辆要保持它在路上行驶，或要低头以避开一个朝向我们飞来的飞行物，这类反应是如此地主动，甚至工人可能都没有意识到他们是在主动地控制危险。 （2）规章性的。以规章为基础的控制水平是从广泛已知的常规和规章中选择一个适合于本状况的条例作为行动准则。比如，为了关闭反应器，首先要选择起始序列，以便一开始就关闭，要不然就会超压。对酸作业工人要选择正确的安全护目镜(与接尘工人选择用来防护粉尘的用具不同)。或者一个经理需要对一个新厂进行全面的安全评价，而不是做一个短期的非正式的检查。此处容易发生的失误常常是由于没有花费足够的时间以致于与真实的情况需要不匹配。往往依靠期望，而不是客观地去理解存在的状况，或者失误地用外来信息作出失误的判断。在Hale和Glendon的模型中，在这个水平的操作应特别注意检查危险，同时要在类似的状况下选择正确的步骤。 （3）知识性的。以知识为基础的控制水平只是用于预先没有制定好的计划，或没有一个能应付正在发展着的状况的方法。特别是在设计阶段要识别新的危害或在安全监测期间监测到意想不到的问题，或对付某些意外紧急情况时，都需要用这种方法。这个水平的行动主要反映在图3-5模型步骤的上端。这是操作模型中最不具预示性的和可靠性最差的操作形式。但也是在模型中没有任何机器或者没有计算机能代替人来监测可能的危险和恢复偏差的一种方式。 将所有的成分放在一起构成图3-5，它的作用有以下两方面，一个是找出在过去事故中由于人的操作出现失误的地方；另一个是通过分析，找到在发生事故之前能够控制危险的有效措施。 3．6．事故序列模型 本节包括一组具有共同基础设计的事故模型。将人、机器和环境之间的相互作用以及其在发展中所面对的潜在危害、危险、破坏、损伤，借助一组演生出来的一系列的问题予以展望，并以逻辑顺序列出，而后应用这个序列以类似的形式通过模型按不同水平进行分析。在这些模型中，第一个模型是由Surry(1969)提出的。1983年，瑞典工作环境基金会(WEF)提出了一个修改的版本，称为WEF。此后的一个瑞典研究组又评价了这个WEF模型，并提出某些进一步的发展意见，从而产生了第三个模型。对这些模型将逐个进行描述，并对其所作的改变和发展的原因加以评论，最后建议三个模型合并成一个暂时性的模型。因此总共提出并讨论相类似的四个模型。尽管可能有些紊乱，但事实说明了没有一个模型能作为“全面的模型”而普遍地被接受。而且在某些细节方面，对这些事故模型在简单和完整之间明显的有矛盾。 3．6．1．Surry模型 1969年Jean Surry出版了《工业事故研究——人对工程的评价》一书。此书包含了对各种模型的综述和主要用于研究事故的方法。Surry归纳了理论和概念的框架，并将他们分为五个不同的类别： (1)多事件链模型； (2)流行病学模型； (3)能量交换模型； (4)行为的模型； (5)系统模型。 他的结论是这些模型没有与任何其他模型不一致的，每个模型简单地强调了不同的方面。因此，把不同的结构框架合并为一个综合的和通用的模型成为可能。但应注意，只能把这个模型看作是暂时的模型，不要把它们当作是最后的完善的模式。按Surry的观点，一个事故可以通过一系列的问题来描述，形成一个序列的等级体系，对体系中每一级的问题回答可以决定某一个事件的结果是否会成为事故。Surry的模型反映出人对资料处理的原则，同时根据Surry模型概念，事故偏离所意向的过程。它的发生有三个主要的阶段，通过两个类似的循环把它们连接起来，见图3-9。
图3-9 Surry模型 第一个阶段认为人是在一个总的环境中，包括所有的相关环境和人的参数，这个阶段描述了潜在的致损伤的因子。假定通过个人的活动(或没有活动)，在这样的环境中出现了危险，为了便于分析目的，由第一个问题序列构成一个“危险建立”的循环，如果对其中任何问题的回答是否定的，那么预计的危险即将来临。第二个问题序列是“危险解除循环”，一旦危险启动后，要把危险水平与可能得到的结局连接。应注意到，随着通过模型的不同的路径有可能区分蓄意的(或自觉接受的)危险和未意料到的反面的结局。对“类似事故”的不安全动作、灾祸(以及其他等)和完整的事故之间的不同也能明显地反映在模型内。 3．6．2．工作环境基金(WEF)模型 1973年瑞典工作环境基金会建立了一个委员会来回顾在瑞典的职业事故研究状况，该委员会提出一个“新”模型，并促使其成为在这个领域内各项研究必须使用的通用工具，并宣布他是将现有的行为、流行病学和系统模型综合而成的，还包括所有关于预防方面的内容。新模型在实际上和Surry的模型几乎完全是相同的，仅仅做了少许的修改。这个模型仅被少数几个设计项目所采用。然而，WEF的“新”模型报告引起事故研究者们对模拟试验和理论发展感兴趣，同时在短期内形成了几个新的事故模型。 与Surry的“人和环境”水平相比较，WEF模型中所作的变动，主要表现在他们对危险的概念采用“客观危险”，而不是主观察觉的危险。根据对安全的投资量，把客观危险规定为一定系统中不可缺少的部分，而且把提高系统对人们的差异的耐受力作为降低危险的一种方法。当一个人接触到一定系统及其危险时，一个过程就开始了。危险可能由于系统的特征和个人的行为而引起。最重要的问题是(在系统特性方面)，通过不同种类的信号危险是如何指出的，确定危险是否临近取决于个人对这些信号的察觉、识别和行动。过程的第二个序列在原则上与Surry模型一致，是直接与事件有关，即这个事件是否会导致损伤，如果这个危险发生了，实际上能观察到吗?所涉及的个人能察觉到吗?他或她能避免损伤和破坏吗?对这类问题的回答将说明临危期间产生的危害结局的类型和程度。 1）Surry模型的特点 与Surry模型相比，WEF模型有四个优点： （1）清楚地说明了安全工作的先决条件是尽可能地在最早期阶段采取行动； （2）说明了处理干扰和临近事故以及可导致破坏和损伤的事故的工作的重要性；实际结局对预防前景方面的意义不很重要； （3）描述了对人的资料的处理原则； （4）提供从研究事件结果得到的反馈信息可建立自我改正的安全系统。 2）Surry模型的评价及发展 在发出WEF报告的时候，一个职业事故流行病学研究正在瑞典Malmo城市进行，该研究是根据所谓“Haddon Matrix”的修改版，即采用二维法的十字交叉表。根据事故前、事故中和事故后三个时间阶段，以及流行病学关于宿主、因素(或载体/传病媒介)以及环境的三个方面进行调查。尽管这个模型提供了很好的资料收集基础，但研究组发现对于理解和解释事故和损伤现象内在的因果关系的机制还是不够的。WEF模型似乎代表了一个新的研究方法，引起大家的注意。因此决定立即对模型进行评价，通过随机选择的60个实际的职业性事故例子进行检验，这些事故是Malmo组正在进行研究的一个部分，曾作过充分的调查并形成了文件。将评价结果总结为四点： （1）模型不是所期望的那种综合性工具，应该把它主要看成是一个行为的模型，它指出“危险”，分析的重点是集中在与危险有关的个人的行为，因此，由此得出的关于预防的选择方案是针对人为因素，而不是针对环境或装备，像这样的“危险”几乎在模型框架内很少被怀疑。 （2）模型在工作过程中没有考虑到技术和组织的限制，以致产生可在危险性和安全性二者的选择方案中自由选择的错觉。人们发现尽管通过管理完全可以避开一些危险，但是某些危险实际上不是个别工人可以避开的，因此，可以认为，有时模型是不合适的，并可误导人们去询问工人是否知道如何避开(或选择避开)实际上无法避开的危险。 （3）模型提供的方法不能洞察到重要的问题，即为什么要做某些危险性活动，以及为什么要由某个特殊的人来做，有时某些危险性的任务可以不需要完成，有时可以由其他更合适的、有非常熟练技术的人去完成。 （4）仅仅是针对单个人进行分析，但许多事故发生常是两个或更多人之间相互作用的结果。不过这个缺点可以克服，可将分析的结果结合起来，每个平行对象都选自前瞻性研究人群中的不同个人。 根据这些评论，模型又被Malmo研究组作了进一步发展。其最重要的创新是增加了第三个问题序列以补充其他两个序列。设计这个序列是为了分析并解释在人—机器系统中作为一种固有特征的“危险”的存在和性质，并且应用了系统理论和控制技术的一般原则。此外，从人—机器—环境相互作用去理解工作过程时，应从公司（企业）和社会水平上看到它在组织和结构上的关系。要考虑到实际活动时需要与个人的特性和动力相联系，而且也需要指出执行那个活动的个人。 这些早期的模型对损伤的概念(作为健康结局的)和事故的概念(作为事前发生的)之间作出了明显的区分，而且证明，事故并非是一个“事件”，而且是一个过程，可作为一个系列步骤进行分析。这些模型像许多“元素盒子”组织成暂时的或等级的体系，同时指出了不同的暂时阶段或分析水平，这类分析水平也显然是模型的中心。但这些序列模型为分析连接这些水平在一起的有关机理提出了一个理论性的指导，一些研究者，从人为因素的观点和系统的观点出发在这方面做出了重大贡献。当比较这些模型时可清楚地看出，Surry模型像WEF模型一样没有把危险的概念放到一个关键的地位，起始点是人—环境相互作用，反映出较广的手段，类似于Malmo组所建议的。另一方面像WEF委员会一样，除了工人和环境以外，没有涉及到任何进一步的分析水平，如组织的、社会的水平。而且由Malmo研究组对WEF模型所做的评论似乎也与Surry的模型有关。 将上述三个模型组合成一个新的模型，其中可能很少涉及关于人的资料的详细处理，而更多地是在组织水平和社会水平中关于“上游”的信息(进一步回到因果关系的“流程”)。在所设计的问题序列中提到组织和人—机器水平之间的相互关系时，其主要成分可由安全管理的近代原理得出，涉及到质量保证方法学(内部控制等)。同样，关于社会和组织水平之间的连接的问题序列可能涉及到与系统有关监督和审查的新原则。一个临时的综合模型(根据Surry原始设计并包括这些附加成分)如图3-10所示。 3．7．事故偏差模型 职业事故可认为是工业系统过程中出现的异常或是不希望有的效应，或是某些事情没有按计划进行。除个人损伤外，还有一些其他不希望出现的效应，如物质破损、由于事故性原因而释放到环境的污染物、时间延误或产品质量降低等。偏差模型是根据系统理论产生的。使用偏差模型时，要按照出现的偏差来分析事故。 3．7．1．与偏差有关的术语 1）偏差。偏差的定义是指与国际标准化组织ISO9000质量管理标准中变动相一致的特殊要求。一个系统的变量值落在标准范围外即可视为偏差，系统变量是系统内具有可测定特性的变量，同时可假定他们有不同的数值。 2）标准。标准有四种不同类别： (1)有特定要求的标准； (2)已经计划好的事物的标准； (3)正常或通常事物的标准； (4)可接受事物的标准。
图3-10 关于事故原因的暂时性综合模型 每类标准的特征根据其建立的方式及其正规化的程度来表示。安全规章条例、安全规则 和安全方法等都是特定要求标准的实例。这类标准的一个典型偏差实例就是“人为失误”，可称为超越规章的范围。关于什么是“正常或通常”的标准以及什么是“可接受”的标准则很少是正规化的，他们主要用于工业情况。在工业情况下，计划是针对结局的，操作者可在工作中斟酌决定自行处理。在“可接受”标准中产生的偏差实例是一个“偶然的因素”，它可以是一个不寻常的事件，有可能(或不可能)产生一个事故。另一个实例是“不安全的动作”，传统地认为不安全动作就是个人的行动违背了被公众接受的安全操作步骤。 3）系统变量。在应用偏差模型时，系统变量值的范围和设置可分为两类，即正常的和有偏差的。正常和有偏差之间的区别可能是不易看出的。例如，关于什么是正常，在工人、监督、管理员和设计者之间可能有不同的意见。另一个问题是对工作状况缺乏标准值，在以前没有遇到过，这些意见不同和缺乏标准的现象可能对危险增多有影响。 4）时间范围。时间是一个偏差模型的基本维度。一个事故是按照一个过程来分析，而不是按单个事件或一连串原因来分析。整个过程是通过连续的阶段发展的，所以在工业系统内，可从正常情况转变成异常或转变成一个失去控制的状态。随后发展到系统内出现能量失控的情况，并且发生破坏和损伤。 5）事故控制的焦点。每个事故模型都有一个与事故预防措施相关的独特的焦点，偏差模型将焦点放在事故序列的起始阶段，该阶段的特点就是异常状态或缺乏控制。事故预防是通过对于生产计划、控制、安全管理中所创建的信息系统的反馈来实现的。这个目标就是实现平稳的工作、尽可能没有混乱和临时凑合的行为，这样才不致增加事故的危险性。 人们要在改正和预防行动之间予以区分，通常预防活动有三个不同目的： (1)减少发生偏差的可能性； (2)减少偏差的后果； (3)缩短从出现偏差到察觉并改正的时间。 为了说明偏差模型的特性，与能量的模型(Haddon 1980)作一个比较，能量模型把事故预防的焦点直接放在事故过程的后一阶段，也就是能力失控和随后产生的危害。事故预防主要是通过对系统内的能量予以限制或控制，或在能量和受害者之间插入栅栏屏障来实现预防。 3．7．2．偏差的分类 偏差有不同的分类，其目的是为了使收集资料偏差、加工处理和反馈简单化，表3-2表示了偏差分类的概况。 表3-2 偏差类别分类
典型的偏差分类曾在“人的不安全动作”和“不安全的机器/身体状况”之间予以区分，该分类的依据是将时间和人—物分开，事故偏差模型是基于工业工程系统观点，其中每个偏差等级均与生产控制的典型系统有关。比如，通过物质控制来控制与工作物质有关的偏差以及通过监察和维护常规来控制技术偏差，通过安全监察来专门地控制固定不变的防护设备等。描述能量失控的偏差就是用有关能量类型的特点来进行说明，)对能量的失控在人为失误和技术系统之间也给予了区别。
3．7．3．事故偏差模型的应用 偏差与损伤危险之间一般不存在相关关系，然而有研究结果表示，某些偏差类型在某些工业系统与事故危险的增加是有联系的。这些包括装备状况不佳、生产混乱、为了特殊目的而不正常的超负荷和使用不正规的工具。总之，与能量失控的流程有关的能量的类型和能量的负荷是最好的后果预示指示器。 偏差的资料是指对安全检察、安全采样、事故点附件的报告以及事故调查等方面的收集资料。例如，安全采样就是通过业绩反馈给工人关于他如何控制偏离安全规则的方法，在安全的业绩中，安全采样得到了正面的效应，这是通过测量事故的危险度而得到的。偏差模型已经被应用并作为事故调查的工具。在伴随因素分析方法中，事故序列偏差被查明并按逻辑树的结构进行排列。在安全实践中应用的不同手段设计基础，也是建立事故调查步骤的基础。研究表明，利用这些方法可制作一个综合的和可靠的图表，以及对偏差的评价，同时偏差模型也促进了关于危险分析方法的发展。 偏差分析是一个危险分析的方法，一般包括三个步骤： (1)总结系统的功能和操作者的活动，并分为一些次级部分； (2)检查每个活动，验明可能的偏差，并估计每个偏差的潜在后果； (3)产生矫正补救方法。 偏差模型的重点是放在事故发生(便于干预操作)的早期阶段。为了顺利地进行操作和避免可能导致出现事故的临时性凑合措施，人们应通过采取反馈控制的手段来达到预防事故发生的目的。 3．8．事故信息模型（MAIM） 事故是用来表示某些引起不希望有的或意外的身体损伤或破坏的事件，事故模型就是用来分析这些事件的概念性方案。 事故模型可用于以下目的：第一，对事故如何发生提供了一个概念性的认识；第二，模型可用于记录和储存事故的资料；第三，可能提供调查事故的机理。这三种目的是不能完全区分的，且形成了一个有用的分类方法。 事故信息模型主要用于上述第二个目的，即记录和储存事故资料。 3．8．1．MAIM事故信息模型 有用的事故信息不应该只着重在其对环境的直接破坏和损伤，还应该对包括其前面发生的一连串的事件和导致事故序列发生的因素的全面理解。图3-11表达了MAIM事故模型。 下面用一个简单的例子说明这个模型。一个工人在有油的地面上因脚打滑而摔倒，导致头碰撞机器，造成脑部受到震荡。这很容易识别这个事故的直接原因(是油引起的脚打滑)和损伤原因(头碰在机器上)。然而这个例子所描述的却不是事故的直接原因(滑倒在油上)也不是导致的因素(油是怎样洒到地上的)。实际上问题是在多因素状况下发生的，而他们只考虑了一个因素。 一个事故可能由许多因素构成，不总是由一个单独的事件组成，这些观点是MAIM理论发展的基础。上面所举的例子，脚打滑可看作是事故的第一个意料之外的事件(由于地面上有油的存在，可以想象到某些人将会发生脚滑和摔倒，但这个情况是人走路时没有预见到的)。当第一个事件出现时，人或装备的动作可通过当时一般的活动以及更为详细的身体移动等情况来加以描述。那些与事件、物体特征有关的位置、移动和状况等都要加以描述。有时，也要涉及与第一个物体相关的第二个物体。正如上面提到的，可能有一个以上的事件发生，同时第二个事件也可能涉及到一个物体(或者是不同的物体)。此外，设备和人可能有另外一种身体的移动方式，像伸出一只手去防护或阻断摔倒的动作，均可包括在模型中。第三、
图3-11 MAIM事故模型 第四或以后的事件都可能相继出现在序列之前，最终导致损伤。该模型还可通过记录与每个成分有关的因素而向各方面扩展，比如，在活动和身体移动的这些部分中也可以记录心理学因素、药物处理或工人的身体受限制的因素等。通常分开的事件可能易于凭直观区分，但更有用的是应有一个明确的定义。如一个事件是在所处的能力状态下出现的一个意外的改变，或者是缺乏改变(能量包括动能和潜能)，“第一个事件总是意外的，继而发生的事件可能是预料到的，甚至是必然发生的，但在第一个事件以后，事故发生之前总是意外的。 例如举起一个锤子敲打一个钉子而没有打准就是一个意外的缺乏能量改变的例子。一个工人在有油的地上脚打滑、摔倒和打破了头的例子也说明这个问题。他的第一个事件是“脚打滑”，由于脚具有动能故仍然保持不倒。当工人进一步获得动能时，造成第二个事件发生即“摔倒”。当工人的头与机器碰撞时，并发生损伤能量被吸收，于是事件序列终止。这些情况可“绘制”成模型如下： （1）第一个事件，脚在油地上打滑； （2）第二个事件，人摔倒； （3）第三个事件，头碰撞在机器上。 3．8．2．MAIN模型的应用 1973年曾用一个早期的MAIM模型版本，研究在一个汽车公司的齿轮箱制造厂报道的2428例事故(详细内容见Shannon1978)。工厂中的操作包括切割、磨齿轮、热处理和齿轮箱装配。切割过程产生锐利的金属碎片和刮刀，用油作冷却剂。有目的地设计了表格用来收集资料，每一个事故由两个人单独地绘制在模型中，如有不一致之处经过讨论解决，对每一事故的各个成分给以数字代码，以便将资料储存在计算机中并进行分析。下面概括了某些基本的结果，同时提出一个检查的结果，特别说明从使用模型中学到了什么。从表面上看，由于执行了这个研究，事故率明显降低(接近40%)，但研究员们了解到由于研究中提出了一些外加的问题要求(涉及到所需的时间)，许多雇员“不能被打扰”去报告微小的损伤。从多项资料确定了这个看法： （1）在研究结束后，于1975年事故率再次升高； （2）由损伤造成的时间损失率未受影响； （3）为了非工业性疾病访问医疗中心而没有影响工人； （4）在其他基地的事故率未受影响。 因此，以上事实证明，得出的降低率是一种假象的报道。 另一个有兴趣的发现是有217例(8%)损伤，当明确地问到工人他们是否曾真的发生过什么损伤时，他们不能确定是如何发生的或者何时发生的损伤，这就揭示出这类刀割或尖片类的损伤在该厂相当普遍，这主要是由于该厂工作性质所造成的。在其余的事故中，接近一半(1102例)只包括一个事件，包括两个和三个连续事件的事故很少，涉及到四个或更多事件的有58例，随着每个事故中事件数增加，事故造成的时间损失率也明显地增加，可能的解释是在每个事件中动能都要增加，所以发生的事件增多，以致当工人与物体碰撞时，就会有更多的能量消耗。 当进一步检查损失时间的事故与不损失时间的事故之间的差异时，发现模型的个别成分在分布上有明显的差异。例如，第一个事件是“人滑倒”时，几乎就有1/4的事故出现时间损失，而“身体被刺伤”时，反而只有1%出现时间损失。若是由于这些成分的联合作用，这种差异就更大了。比如，就最终事件和有关的物体而言，在132例事故中，没有一例是由于刺破或尖片扎伤引起时间损失的，但若最终事件不是与物体碰撞而发生的扭伤，则40%的损伤造成了时间的损失。这些结果在很大程度上反驳了损伤的严重性是与命运有关，以及对各类事故都进行预防可使严重损伤下降的观点，这个意思是说，如果分析了所有事故以及试图预防最常见的各类事故，对那些引起严重损伤的事故未必有作用。 在一个附属的研究项目中对模型中信息的作用进行评估，查明下面几种事故资料的可能用途： a. 衡量安全的执行情况，衡量一个厂或厂的一个区域在一段时间内所发生事故的范围和程度 b. 查明原因； c. 查明失误； d. 检查控制，即查看所用安全措施在预防某些类型事故中是否确实有效； e. 提供一个专家鉴定意见的基础，这种关于广泛事故的情况和环境的知识可能有助于预防事故发生的设计。 三个安全专业人员评估了字面上的描述，以及为一系列事故设计的模型的实用性，每个人至少评估了75例事故，用0(无用的信息)至5(完全适用的信息)来打分。对大多数事故的评估结果是一致的，也就是说从书面描述转换到模型的过程中没有丢失任何信息，信息丢失之处几乎都正好是0至5分之间的一个点，即仅仅有很少的丢失。然而所得到的信息很少是“完全合适的”，部分原因是由于安全专业人员仅将它们用于详细的就地调查，某些内容在本研究所报道的事故中没有涉及到，包括从最小到最严重的。不过应该记住，模型上绘制的信息直接取自书面上的描述，由于丢失的信息相当少，故建议排除中间步骤的可能性，由于更广泛的使用个人计算机和得到改良的软件，因而能够做到自动化收集资料，并用核查清单确保所有的有关资料都能够得到。 MIAM的智能软件Troup、Davies和Manning用MAIM模型调查了引起背部损伤的事故建立数据库，由一名熟悉MAI M模型的随访者通过对病人随访取得资料。由随访者分析随访的资料，并完成MAIM的描述(见图3-11)，在这个阶段将资料输入资料库。方法是相当满意的，但是为使这个方法容易被普遍地接受，还有一些潜在的问题。为此，特别需要两个领域的专家，要求有随访技能的专业人员和为建立MAIM的事故描述所需的熟练的分析人员。 Davies和Manning通过对病人进行随访，并使用MAIM模型建立事故资料库编制智能软件，该软件的意图是提供给两个区域的专门技能——随访及分析和形成MAIM事件结构。MAIM模型描述事件的结构是用动词和物体构成简单的句子。事件中的动词可与不同事故情况有联系，而且这种模型的特点是建立一套随访时所使用的问题的基础，提出问题的方式是：被询问的人在任一阶段只要做简单地选择就可以，实际上就是减少了复杂性，有效地将复杂的事故说明变成一套简单的描述。一旦查明事件的动词，通过把物体放到合适位置的方式便可找到有关的名词，并构成能全面详细地描述这个特殊事件的一句话，很清楚，这种方法实际上利用了一个能够快速、有效地找到物体名称的有丰富内容的词典。
图3-12 根据对病人随访的记录所做的事故总结
家庭事故监视系统HASS，工业和商业部，1987能监测事故中所涉及到的各种物体，而且HASS所用的物体名单是MAIM软件的物体词典的基础，同时已扩展到包括工地上所出现的各种物体。将这些物体分类，还可以使这个分类结构形成一个等级制的菜单系统，将物体分类形成不同层次，相当于菜单中所列的项目。因此可利用一个联系起来的物体的清单找到个别项目。例如，选择物体“铁锤”可从三个连续性菜单的清单中发现，其顺序为：a.工具、b.手用工具、c.铁锤。一个给定的物体可能分在几个不同的组内，例如，一把菜刀可能放在厨房类项目中、工具或尖锐物体项目中。在物体的词典里通过观察建立了过多的联系，人们可从许多不同的途径去寻找所需要的物体。最近关于工作和休闲环境项目的物体词典包括大约有2000个词汇。MAIM随访也收集事故当时活动的有关信息，收集身体移动、事故地点、影响因素、损伤和丧失能力等信息，所有这些成分在一次事故中可出现多次，这也反映在基本的合理的资料库的结构内，用来记录事故。在随访的后期，记录了几句描述事故中事件的句子，同时要求病人将这些句子按正确顺序进行排列。此外，还要求病人将损伤与记录事件相联系，然后总结所收集的信息并在计算机屏幕上显示。图3-12是一个病人的事故总结例子，省略了有关详细的因素和事故发生的位置。 涉及到受伤的人的第一个意外的或不愿发生的事件通常是在事故序列中的第一个事件，例如，当一个人脚打滑并摔倒时，通常脚打滑在事故序列中是第一个事件。如果在另一方面，这个人又因机器而受伤，是由于当这个人站稳之前，另一个人操作这个机器所引起的。那么涉及到这个受害者的第一个事件是“受机器打击”，但在这个事故序列中的第一个事件是“其他人过早地操作机器”。在MAIM软件中记录了这个事故序列中第一个事件，可能是关于受伤人的第一个事件，也可能是一个预先发生的事件(图3-11)。理论上说，这样看待事物的方式可能是不能令人满意的，但从预防事故的角度看，它查明了这个事故序列的起源，今后就可对准这个目标以预防类似事故的发生(也可用“动作偏差”来描述事故序列的起源，但它是否总是与事故序列中的第一个事件是同义词，现在还有争议)。 MAIM软件第一次用于临床领域时，对正确评估某些“脚下”事故类型是明显存在问题的。如MAIM模型查明第一个意外事件将它作为事故序列的起始点。如考虑到两个类似的事故，其中一个是一个工人“故意”踏在一个物体上，使这个物体破坏，第二个事故是另一个工人“不在意地”踏在这个破碎了的物体上。第一个事故是踏在物体上，这是一个身体的动作，第一个意外事件则是物体破坏。在第二个中，踏在已破物体上是事故中的第一个意外事件，解决这两种情况时，就要问，“你意外地踏在某些物体上了吗?”这就证明了为得到精确的资料，正确设计随访中的问题是何等重要，通过对这两个事故的分析，推荐对事故的预防措施，首先，对第一个事故的预防可以让病人知道物体会破；其次，对第二个事故的预防应该让病人知道脚下物体的危害性。 3．9．事故原点分析技术 事故原点理论是事故调查工作的基础理论之一，这一理论自20世纪80年以后得到了广泛的应用。 3．9．1．事故原点的概念及事故原点的确定方法 3．9．1．1事故原点的概念 事故原点就是事故隐患转化为事故的具有初始性突变特征并与事故发展过程有直接因果联系的点。这个点是具有时空意义的广义点。 事故原点是构成事故的最初起点。如火灾事故的第一起火点，爆炸事故的第一起煤点等。事故原点具有时间和空间的双重概念。对某一单元事故，它表示某一时间或空间的某一点。事故原点具有如下特征： (1) 事故原点是从事故隐患转化为事故的具有突变特征的点，没有突变特征的点不是事故原点。 (2) 事故原点是从事故隐患转化为事故的具有初始性的点，只有突变特征没有初始性的点也不是事故原点。 (3) 事故原点是在事故发展过程中与事故后果有直接因果联系的点，只有突变特征和初始性而与事故后果无直接因果联系的点不是事故原点。 在任何单元事故中，事故原点只能有一个。事故原点不是事故原因，也不是事故的终点，它们之间有严格的区别，这一点必须注意。 事故原点理论为调查事故提供了科学方法。在事故调查工作中，必须首先查清和验证事故原点的位置，然后才能对事故调查过程中的各个环节进行定性定量分析。在比较简单的单 元事故中，如冲床伤手事故，发生事故的人机接触部位，即是事故的起点(事故原点)，也是事故的终点。对比较复杂的大事故，应首先查到事故原点，调查工作才能按程序深入下去。如果在未确定事故原点之前，就对事故原因作了结论，则该结论必然是失误的，所采取的措施必然无针对性。因此，确定事故点在事故调查过程中是个关键问题。 3．9．1．2．事故原点的确定方法 事故原点的确定方法有三种：定义法、逻辑推理法、技术鉴定法。 （1）定义法 定义法就是用事故原点的定义，查证落实事故的最初起点。此法适用于事故发生、发展过程比较明显，凭直观可基本确定事故原点和事故原因的事故。如机具伤害事故等。 （2）逻辑推理法 逻辑推理法是用发生事故的生产过程的工艺条件，结合事故的发生、发展过程的因果链进行逻辑推理。 因为事故的原因与结果在时间上是先后相继的，后一个结果的原因，就是前一个原因的结果，依次推导至终点，便找出事故的原点。这个方法适用于事故过程不明显而破坏性又比较复杂的事故，如较大的爆炸事故。 （3）技术鉴定法 技术鉴定法是利用事故现场的大量物证进行综合分析，使事故的发生、发展过程逐步复原，进而将事故原点从中揭露出来。这个方法适用于极其复杂，而且造成重大损失的事故，如重大爆炸火灾事故。根据实际工作经验，技术鉴定要查被爆物承受面的痕迹、爆炸散落物的状态和层次、抛射物体方位和状态、人机损伤部位及现场遗留物等五个方面。还要和爆炸物理学、化学工艺学、物质燃烧理论、结构力学等相结合。 事故原点确定过程举例（应用逻辑推理法）
有一雷管装药工房的相邻两个工作间(防爆间)同时发生了爆炸(如图3-13)，爆炸过程极短（＜1秒＝，两个工作间共有四个爆炸点，都有突变特征，但初始性都不明显，给确定事故原点造成困难。 图3-13 爆炸现场示意示意图 1．爆炸点 2。玻璃碎片 3。装药机 4。药盒 5。传递窗 6。防爆灯 7。提盒 8。贮存器 9。木桌 通过深入勘查，在A室的爆炸残留物中发现有许多玻璃碎块，而该室内又没有玻璃制品。经技术鉴定这些玻璃碎块是B室中防爆灯罩被炸的残留物。用逻辑推理，B室的玻璃碎片只有在防爆传递窗先爆炸且将两个防爆窗门爆掉之后，才有可能进入A室，如B室内两个爆炸点(任何一点)先爆，传递窗有铁门相阻，玻璃块是不能通过的，即便是B室的爆炸引起了传递窗的殉爆，在这一瞬间B室的爆波波衰减了，而传递窗处却正是爆炸生成物密度最大的时候，玻璃碎块不可能通过。因此证明，传递窗处的爆炸先于B室。现场勘查时，在B室内两个爆炸点间发现墙壁上的爆炸痕迹，证明了起爆药提盒的爆炸位置，放提盒的桌面板被炸成碎木条，这些碎木条又被铺在地面上的胶皮板向室内方向卷起，这种现象说明在起爆药提盒爆炸之后，首先把木桌炸烂，同时引起铝贮存器爆炸，才能使地面上的胶皮板向室内方向卷起，才能把木桌的烂木条卷在胶皮板内。由此证明，在B室内是起爆药提盒先爆，而后引起铝贮存器殉爆。现在再判断传递窗和A室的装药机两者之间的爆炸顺序。从B室来的玻璃碎块，大量集中在A室的一侧，如果装药机在传递窗爆炸之后爆，B室爆炸时，A室处于正压状态，玻璃碎块是不易进入A室的，即使进入一些也会被A室的爆炸气流所驱散。也不可能是碎玻璃先飞过去之后，装药机殉爆，因为装药机上的起爆药是裸露的，殉爆速度要比被炸物的飞行速度大得多。因此，可以判定是装药机先爆（装药机上450g起爆药爆炸，引起传递窗内300g药殉爆），是第一起爆点，也就是事故原点。 应用事故原点理论进行事故分析的方法有很多，下面里将简要介绍常用的四种事故分析方法，事故的调查技术，事故的数理分析及事放过程分析，事故的综合分析和典型事故分析。 3．9．2．事故调查技术 事故调查技术是事故管理工作的基础。如果事故原因不明，资料不全，计量的基础有严重误差，计算方法再好也达不到预防事故的目的。随着现代工业的发展，发生事故的原因更加复杂多样，事故的性质、损失、社会影响趋于增大。因此，查明事故的原因，采取有效的预防措施，就尤为重要。 事故构成有三个基本要素，即危险因素的性质、能量和感度。这是事故发生的必要条件。管理缺陷是促使危险因素转化为事故的前提条件。对于危险因素和管理缺陷的研究，必需依据大量科学的事故原始资料，只有掌握完整的事故原始资料，进行技术分析，才能把事故原因调查清楚。 （1）事故结构模型 事故的发生、发展过程和事故现场可用事故结构模型表示，见图3-14。图3-14显示了事故的结构和结构之间的关系，从总体上表达了事故的概念。 事故原点是发生事故的最初的起点。在生产过程中，一次激发使事故隐患在事故原点处转化为事故。事故原点一定存在于事故的发生、发展过程之中，其左端是事故发生前的生产情况(即事故隐患形成过程和状态)，右端是事故发展过程。随着事故的复杂程度向两端延伸，事故前情况和事故的发展过程，有时会超出发生事故的生产过程的范围，事故损失区也就随之扩大。生产过程中发生的事故第一次激发条件一般容易找到，但例外的条件就容易被忽略，有时还常常搞错。 例如某化工厂在试生产中胶化机投料试车，由于在离厂房外200m处进行电焊施工，电焊地线接到通往试车机房的工艺管道上，引起胶化物料起火。这次事故的事故原点在胶化机的电打火处，但激发条件却在机房外的施工用火处。一般说来，一次事故都存在于生产过程之中，因而其损失区和严重程度都不太大小。而由一次事故造成的二次激发所引起的二次事机就可能扩展到生产过程的区域之外，造成严重损失。事故的发生、发展过程对空间作用的积累，形成了事故现场，其涉及范围的大小随事故的发生、发展过程和第一次激发条件的变化而变化。 事故结构模型为事故调查指出明确的方向。
图3-14 事故结构模型 （2）事故调查程序 事故发生是由于人们违背了劳动和生产过程的客观规律，但事故本身的发生、发展过程也有它的必然规律，所以事故调查具有可能性。 事故调查时，事故调查人员必须实事求是，根据事故现场的实际情况进行调查，按物证作出结论。调查人员必须掌握事故调查技术，懂得原料产品性能、工艺条件、设备结构、操作技术等科学知识。事故不论大小，都应该按照事故的调查程序进行。调查工作程序一般不得省略或跨越。例如只有在确定了事故原点之后，才能确定发生事故的原因和事故扩大的原因。只有在查清了事故原因的基础上，才能做事故性质和责任分析。事故调查程序见图3-15。 （3）事故现场勘查方法和步骤 首先要保护事故现场。事故现场是保持着事故发生后原始状屈的地点，包括事故所波及的范围和与事故有关联的场所。只有现场保持了原始状态，现场勘查工作才有实际意义。在事故原点和事故初步原因未完全确定以及拍摄、记录工作未进行完以前，事故现场不能废除和破坏，也不准开放。现场勘查步骤如下： ① 勘查事故现场的目的。 a. 查明事故造成的破坏情况(包括物资损失、设备和建筑物的破坏、防范措施的功能作用和破坏、人员伤害等)； b. 发现或确定事故原点和事故原因的物证，以确定事故的发生和发展过程； c. 收集各种技术资料，为研究新的防范措施提供依据。 ② 勘查工作的准备。安全部门要经常做好事故现场勘查的准备工作，最好备有事故勘查箱，箱内存放摄影、录象设备、测绘用的工具仪器，备好有关的图纸、记录和资料。应事先培训好事故调查人员，以便在发生事故时能迅速进行勘查工作。 ③ 勘查工作步骤。根据现场的实际情况，划定事故观场范围，制定勘查计划，并对现场的全貌和重点部位进行摄影、录象和测绘。然后按调查程序，从现场中找出可供证明事故发生和发展过程的各种物证。首先要查证事故原点的位置，在初步确定事故原点之后，再查证事故原点处事故隐患转化为事故的原因(即第一次激发)和造成事故扩大的原因(即第二次激发)。必要时要对事故原点和事故原因进行模拟试验，加以验证。
④ 勘查记录。为了保存现场记忆，在勘查现场时妥做好记录和摄录象作。
图3-15 事故调查程序
（4）对事故前劳动生产情况的调查 ① 调查对象和内容 a. 生产过程中人员的活动情况和设备远行情况； b. 生产的进行状态，原材料、成品的贮存状态，工艺条件和操作情况，技术规定和管理调度等； c. 生产区域环境和自然条件，如雷电、晴雨、风向、温湿度、地震等以及其它有关的外界因素； d. 生产中出现的异常现象和判断、处理情况； e. 有关人员的工作状态和思想变化等。 ② 调查方式和时机 a. 凡是与形成事故隐患有关和发生事故时在场的人员以及目击者、报警者都在调查范围之内： b. 要注意他们对调查分析事故的心理状态和他们向调查人员提供事故线索的态度； c. 事故前情况的调查工作应比现场勘查工作早一步进行； d. 对负伤人员要抓紧时机调查并核实他们的负伤部位； e. 查清死亡人员的伤痕部位、状态及致死原因； f. 要注意现场勘查和事故前情况调查两者互通情况，互相配合提供线索和依据； g. 在调查中要注意用物证证实人证，用物证来揭示事故的事实真象，不要被表面现象所迷惑。 ③ 人证材料的可靠性 调查结论必须以物证为基础，不能仅凭某些人的推理和判断，但人证材料仍不可缺少，有时一句话就能说明事故发生的关键，特别在事故刚出现时有关人员的证实材料较为真实，应充分注意最初的个别谈话材料。 （5）事故原因的分析 事故原因就是事故原点处危险因素转化为事故的激发条件和技术条件。 危险因素转化为事故的技术条件，是指物质条件本身(性质、能量、感度)向事故转化的物理或化学变化； 激发条件是指失误操作和外界条件促使危险因素转化为事故的作用。 事故原因(直接原因)可分为一次事故原因和二次事故原因。一个单元事故的事故原因只应有一个，难于准确判断的事故原因最多不应超过三个。事故原因多了，只能说明事故原因还没有真正找到。 查证事故原因的方法，一般有直观查证法、因果图示法、技术分析法三种。 a. 直观查证法。适用于事故情况比较简单的事故，凡能用定义法确定事故原点的事故，一般均可用直观查证法确定事故原因。 b. 因果图示法。即利用事故隐患转化为事故的因果关系来确定事故原因的方法。使用因果图示法，首先要尽可能地把事故原点处危险因素转化为事故的条件，再罗列出来，按因果关系作出因果图进行分析。 c. 技术分析法。对不能直观查证又作不出因果图的，可用技术分析法查证事故原因。技术分析法是根据事故原点的技术状态，并密切结合发生事故时的产品、工艺、操炸、设备运行等情况，分析危险因素转化为事故的技术条件、管理缺陷以及外界条件对事故原点所起的激发作用，从中找出事故原因。 （6）模拟试验 在事故调查中，模拟试验是检验事故原点和事故原因的准确性的定量标难。因此，在判定事故原点和事故原因之后，都要根据事故的实际情况进行模拟试验。在一些物证充分、故原点和事故原因明显、调查人员认识一致的条件下也可以不做模拟试验。 （7）事故的性质和责任分析 事故性质解析。在事故原点和事故原因查清以后，就要对事故的性质进行定性分折。事故性质一般分为政治事故、自然事故、责任事故三类。无论是什么性质的事故，都要对事故 隐患的形成原因进行全面分析，从中体现出人的责任，以便真正吸取教训。 事故责任分拆。就是追查事故原因的责任，在许多事故原因中，不但有操作者的责任，而且有组织者和指挥者的责任。只有分清了责任，才能正确进行事故处理，吸取事故教训，制定防范措施，防止同类事故再次发生 3．9．3．事故的数理分析及事故过程分析 数理统计方法的基本思想就是通过研究局部推断或判断整体，通过分析大量的偶然现象，掌握出现问题的一般规律。如生产中出现一起事故，它的发生与否是偶然的，对一个车间、一道工序或一个操作人员来说，事故发生与否同样是偶然的，但对大量的偶然性事故进行综合分析，就可以找出某种必然性的规律。我们把发生的事故拿来进行数理分析，就是找出它的发生规律，制定出对策，以把事故减下来或不再发生重复性事故。用数理统计方法分析事故，一般常用排列图和控制图。 事故过程分析。相对事故统计分析来说，是种微观分析。它是针对一次事故，或者一种类型事故的发生，发展过程，从事故发生后所留下的痕迹，先追查同事故发生的有关因素，分析那些因素以及它们是如何互相作用，才导致事故发生的，从而订出有效的安全措施，防止同类事故的重复发生。常用的事故过程分析方法有，因果分析图，事故树分析图，事件树分析和逻辑分析图。 在事故的数理分析及事故过程分析应注意以下几个问题： a. 为作出正确的判断，数据必须真实可靠。 b. 进行统计分析前，应对收集来的数据进行分级(或分类、分组)，这是分折的基础。 c. 应用数理统计工具有助于寻找问题及其主要矛盾所在，有助于及时发现生产中的 异常情况以控制生产的稳定。但数理统计方法只能反映问题，而不能解决问题。 d. 要灵活地综合运用各种方法和工具，使用时不要局限于某种方法，宜交错使用，一定要讲究实效，不要搞形式。 下面介绍二种分析方法，其他方法可参阅有关教材。 （1）排列图法 排列图可以清楚地定量反映出发生事故各因素影响的大小和相互关系，明确主要原因和主攻方向。是常用于分析事故主次因素的方法，故又称主次因素图。 作图方法： a. 收集数据进行分类，针对要解决的问题，收集一定期间的数据，并按有关的标志进行分类。 b. 划记各项目内出现的次数。 c. 根据划记结果，按各项目内出现次数的多少顺序排列，制成排列图数据统计表，并计算出累积数和累积百分率(或频率)。 d. 绘制排列图。排列图见图3-16。图中有两个纵坐标，一个横坐标。左边的纵坐标表示频数，右边的纵坐标表示频率(累积百分率)。横坐标表示影响安全的各种因素，一般按影响因素的主次从左到右排列。图中矩形图的长短表示某个影响因素的大小，曲线表示各影响因素大小的累积百分数。 举例：如某厂某年全厂发生各类事故50件，按其发生的原因分类，得到表3-3数据统计表。再根据表3-3即可画出排列图（图3-16）。 表3-3 事故数据统计分类表
图3-16 排列图 判断与应用 累计百分数的70％以上的项目称为主因素，其余为次要因素。如上面排列图得前两项原因的累计百分数为76％，即为主因素，后三项则为次要因素。主要因素确定后，为了尽快解决问题，尚应进一步分层。例如，主要原因之一的思想麻痹，还可以进一步分解，思想不集中是工作有情绪，还是家庭中出现问题；违章作业是不懂操作规程，还是明知故犯等。针对分层分析出的主要原因，采取预防措施，就能很快地见到效果。如图3-16中某工厂某年事故原因排列出的主要原因是：思想麻痹和违章作业。针对这两个原因所应采取的对策，主要是安全教育。即对职工进行安全第一的思想教育、遵章守纪教育和安全操作规程教育。 排列图法反映了一个客观规律，这就是社会上和自然界都遵循的“极其重要的少数和无关紧要的多数”这一规律，即帕累托(Pareto)原理。帕累托分析法有助于把极其重要的少数问题与无关紧要的多数问题区分开来，这两类问题各有不同的处理方法。作为主管部门、企业的主要领导，应该考虑优先解决这几个极其重要的少数问题，至于先处理哪一个?需根据严重程度而定。无关紧要的多数问题，可以交有关部门去处理，如果他们的原因大体类似，则可以集中处理。如图3-16发生事故的原因中，主要原因是前三个，所采取的措施是相类似的，在处理上可由安全教育部门去实施。而其次要原因，即少数事故的原因是设备缺陷所造成，但它属于重要问题，需要领导优先抓紧解决这个问题，否则还会酿成大事故,给生产带来重大损失。 （2）因果图法 发生任何事故总是有原因的，原因往往是多方面的，有时多种原因交织在一起不易分 清。因果图，顾名思义，就是用来寻找造成事故的各种原因的。因果图又名树枝图、鱼刺图、或特性因素图。 图型作法 把事故有关人员组织起来分析，使每个人都能充分发表自己的看法，然后把各种意见用图3-17的形式加以归纳。
图3-17 因果图 一般情况可从人、原料、设备、方法、计工划、环境六大因素中，从大到小，从粗到细， 由表及里，一层一层地寻找原因，再从这些大大小小的原因中分析确定主要原因。然后采取有效措施，防止事故发生。 因果图简便实用。事故发生后用于分析原因，其特点是系统化、条理化，因果关系层次分明。但要注意在查找原因时要实事求是，防止发生停留在罗列许多表面现象，不深入分析因果关系的情况。找出的各项原因应是有可能采取措施的，但防止事故的措施不写入图内。确定的主要原因应是多数人的意见，要充分讨论，集思广益，不轻易否定别人的意见，只有这样，因果图才能做到分析完善、全面。
3．10．事故综合分析
事故的综合分析是指在一定的时间内，对某种事故或多种事故进行综合性的分析，从中找出其原因和发生的规律，以便制定出预防事故的措施和规划。 3．10．1．化学工业危险因素的综合分析 美国保险协会(AIA)对化学工业的317起火灾、爆炸事故进行调查，分析了主要和次要原因把化学工业危险因素归纳为以下九个类型。 1．工厂选址 (1)易遭受地震、洪水、暴风雨等自然灾害； (2)水源不充足； (3)缺少公共消防设施的支援； (4)有高湿度、温度变化显著等气候问题； (5)受邻近危险性大的工业装置影响； (6)邻近公路、铁路、机场等运输设施； (7)在紧急状态下难以把人和车辆疏散至安全地。 2．工厂布局 (1)工艺设备和贮存设备过于密集； (2)有显著危险性和无危险性的工艺装置间的安全距离不够； (3)昂贵设备过于集中； (4)对不能替换的装置没有有效的防护； ． (5)锅炉、加热器等火源与可燃物工艺装置之间距离太小； (6)有地形障碍。 3．结构 (1)支撑物、门、墙等不是防火结构； (2)电气设备无防护措施； (3)防爆通风换气能力不足； (4)控制和管理的指示装置无防护措施； (5)装置基础薄弱。 4．对加工物质的危险性认识不足。 (1)在装置中原料混合，在催化剂作用下自然分解； (2)对处理的气体、粉尘等在其工艺条件下的爆炸范围不明确； (3)没有充分掌握因误操作、控制不良而使工艺过程处于不正常状态时的物料和产品的详细情况。 5．化工工艺 (1)没有足够的有关化学反应的动力学数据； (2)对有危险的副反应认识不足； (3)没有根据热力学研究确定爆炸能量； (4)对工艺异常情况检测不够。 6．物料输送 (1)各种单元操作时对物料流动不能进行良好控制； (2)产品的标示不完全； (3)风送装置内的粉尘爆炸； (4)废气、废水和废渣的处理； (5)装置内的装卸设施。 7．误操作 (1)忽略关于运转和维修的操作教育； (2)没有充分发挥管理人员的监督作用； (3)开车、停车计划不适当； (4)缺乏紧急停车的操作训练； (5)没有建立操作人员和安全人员之间的协作体制。 8．设备缺陷 (1)因选材不当而引起装置腐蚀、损坏； (2)设备不完善，如缺少可靠的控制仪表等； (3)材料的疲劳； (4)对金属材料没有进行充分的无损探伤检查或没有经过专家验收’ (5)结构上有缺陷，如不能停车而无法定期检查或进行预防维修； (6)设备在超过设计极限的工艺条件下运行； (7)对运转中存在的问题或不完善的防灾措施没有及时改进； (8)没有连续记录温度、压力、开停车情况及中间罐和受压罐内的压力变动。 9．防灾计划不充分 (1)没有得到管理部门的大力支持； (2)责任分工不明确； (3)装置运行异常或故障仅由安全部门负责，只是单线起作用， (4)没有预防事故的计划，或即使有也很差； (5)遇有紧急情况未采取得力措施； (6)没有实行由管理部门和生产部门共同进行的定期安全检查； (7)没有对生产负责人和技术人员进行安全生产的继续教育和必要的防灾培训。 瑞士再保险公司统计了化学工业和石油工业的102起事故案例，分析了上述九类危险因素所起的作用，得到表3-4的统计结果。
表3-4 化学工业和石油工业的危险因素
由表3-4可以看出，设备缺陷问题是第一位的危险，若能消除此项危险因素，则化学工业和石油工业的安全就会获得有效改善。在化学工业中，“4”和“5”两类危险因素占较大比例。这是由以化学反应为主的化学工业的特征所决定的。在石油工业中，“2”和“3”两类危险因素占较大比例。 石油工业的特点是需要处理大量可燃物质，由于火灾、爆炸的能量很大，所以装置的安全间距和建筑物的防火层不适当时就会形成较大的危险。另外，误操作问题在两种工业危险中都占较大比例。操作人员的疏忽常常是两种工业事故的共同原因，而在化学工业中所占比重更大一些。在以化学反应为主体的装置中，误操作常常是事故的重要原因。 3．10．2．日本炼油工业火灾爆炸事故分析 日本炼油工业中所发生的事故，可分为火灾、爆炸、泄漏、破损等几种。1979年前的十年间，炼油厂发生的三百件事故中，火灾、爆炸事故占52％；破损事故占13.64％；泄漏事故占20.63％；施工事故占l4.33％。这些事故大都是因为机械故障、破损、发生异常反应、生成或混入了异常产物和人为的误操作等而引起的，而且多发生于装置(包括机械、设备)试车、开停工和正常运转时期。 火灾、爆炸事故是炼油厂最常见的、发生率最高的一种事故。日本横滨国大名誉教授北川先生曾将这种事故分为三种类型六种情况： （1）单纯着火型：破损泄漏型——液体从破坏容器中漏出着火。 着火破坏别——危险物质着火而引起破坏。 （2）自然发热型：剧烈反应型——在危险物质中，反应热积蓄而造成破坏。 自然着火型——在危险物质中，反应热积蓄而引起着火。 （3）蒸气爆炸型：平衡破坏型——被破坏的容器中产生过热液体引起蒸气爆炸。 热转移型 —— 接触高温物体产生过热液体产生蒸气爆炸。 炼油厂中发生火灾、爆炸的主要原因有五种： （1）由于机械设备的破损、阀门的误操作使可燃性物质流出，在火源管理不善的情况下发生火灾、爆炸事故。静电火花也往往是事故发生的原因。 （2）反应热在危险物质中大量积蓄，某种分解爆炸性压缩气体或有机过氧化物等极敏感的物质进行剧烈的自身分解或反应激化而产生火灾爆炸事故。 （3）反应热在危险物质中大量积蓄，使自燃物自燃着火而产生火灾爆炸事故。 （4）容器内的有机液体或液化气等低沸点液体受聚合热或外部火的影响，温度上升，在容器内产生较高的蒸气压，在使容器开裂的同时，过热液体瞬间汽化产生强烈爆炸而引起火灾爆炸事故。 （5）高温物质与水等液体接触时剧烈汽化发生爆炸而引起火灾爆炸事故。 3．10．3．日本化工厂爆炸火灾事故分析 爆炸火灾是化学工业的主要灾害事故，日本化学工业的爆炸火灾事故占整个工业爆炸火灾事故总数的三分之一。据日本期刊统计，仅l 972年11月～1974年4月的一年半期间，日本石油化工厂共发生了二十次重大爆炸火灾事故，造成重大人身伤亡和巨额经济损失，引起生产停顿，供需失调，社会不安，民情激愤，要求重视生产安全的呼声日益强烈。 日本石油化工厂一年半期间发生的这二十次重大爆炸火灾事故，脱硫装置的事故占四分之一，居于首位；其次是氯乙烯生产装置，平均每半年发生一次，居第二位；再次则为乙烯和高压聚乙烯生产装置，平均每九个月发生一次，活第三位；其余是聚丙烯、丙烯睛、裂解、乙醚、氯气等生产装置。值得指出的是液氯贮罐在贮装过程中发生的一次爆炸事故，造成五百二十一人受伤中毒。 这些事故从发生的时间分析，可以找出以下的规律：事故大多发生在倒班单位交接班的时候，特别是发生在节假日、星期六、星期日、星期一这几天的为最多，因为休息大多在这几天。从一天的时间来分析，事故主要发生在午间和夜间。三分之一以上事故发生在中午十二点至十四点，这个时间正是交接班的时间，同时工人比较困乏，易疏忽大意。 日本石油化工厂爆炸火灾事故的原因，安全管理不善有十起、错误操作有四起、设备工艺问题有六起，有三分之二以上的事故主要是由操作、管理问题所引起的，约有三分之一的事故主要是由设备、工艺问题所引起的。引起一次爆炸火灾事故的因素是多方面的，同一事故可能既有操作、管理方面的原因，又有工艺、设备方面的原因，几种因素错综复杂，相互关联，交替地起着作用。事故往往始于错误操作，由于错误操作引起设备运转异常，又由于安全管理方面的缺陷处置不当，未能及时纠正，于是在异常状态，原有设备、工艺方面潜伏下来的一些事故隐患纷纷暴露出来，终于酿成一场大的灾害事故。 对日本近年来化工生产中发生的一些典型灾害事故进行剖析，寻求事故的内在原因，以 便吸取教训。这对减少同类事故的发生有着重要的意义。 （1）化工生产设备长期使用，年久劣化而造成爆破事故 1979年10月，日本川崎一座高压聚乙烯装置的逆火防止槽，因连续用了十四年，发生了老化而突然破裂。 1980年4月，德山的一座反应塔在进行气密试验时突然爆破，44块大小不等的碎片飞散到l 00m左右的范围内，经事后调查，该反应塔在制造时存在着缺陷，又经过十七年的长期使用，其龟裂程度逐渐扩大，以致最后在气密试验时发生了爆破。 l982年3月鹿岛炼油厂重油直接脱琉装置发生了大爆炸事故，造成5人死亡，3人重伤。经调查，发现这起事故是因连续使用了十二年的管道长期受氢侵蚀劣化而导致爆炸。 这三起事故，都是因为设备的长期使用，逐年劣化而引起的。在制造这些设备的年代，质量及使用寿命检查的机构均不完备，这一事实对化工行业是一个严重的教训。 （2）技术开发阶段是事故的多发期 一个研究所自1969年到l972年进行亚乙降冰片烯制造技术的基础研究，并多次进行了小规模反应槽试验。为了剖析反应速度，查明反应生成物质和保证本装置的安全性能，对于氧化物的影响、氧化防止剂的添加效果，装置材质和预期混合物的影响进行了详细研究，并进行了160次反复实验，最后才确认下来。但是仍然没能明了其异常反应和事故隐患，结果在正式投产不久就发生了爆炸。从这次事故可以得到以下教训： 虽然经过了四年间的基础研究以及试验性设备的实用化研究，但仍未能预测到由于温度的稍微上升便会导致异常升压。 由于操作处理不当，仅仅延误了十分钟就扩大了灾害事态。 所以说在工艺技术研究、设备试验时期最容易发生事故。 3．10．4．我国炼油厂前三十年火灾爆炸的典型事故分析 火灾、爆炸是对炼油生产和人身安全危害最大的事故。据三十二个炼油厂的统计，1950年至l 979年的三十年中，共发生各类重大火灾爆炸事故722起，其中比较典型的186起事故，所造成的直接经济损失就高达1477万元之多，占各类典型事故损失的64％，平均每起事故造成的损失为7万9千元。在这186起事故中死亡l 79人，伤425人。比较大的一起加氢装置爆炸事故，一次死亡45人，伤58人，经济损失极其严重。某炼油厂常减压蒸馏装置一次火灾，直接经济损失就达70万元。 分析这些事故发生的原因，可以概括为以下五个方面： （1）违章用火或用火措施不当(74件，占40％)； （2）技术水平低、错误操作(47件，占25％)； （3）雷击、静电及电引起的油罐火灾爆炸(28件，占15.1％)； （4）设备管理不善，造成设备严重腐蚀和选用材质错误(17件，占9.2％)； （5）其它原因，如施工质量低劣，仪表失灵等(19件，占10.3％)。 上述原因中，最重要的还是违章用火或用火措施不当，从而造成火灾爆炸的事故发生。为此，在炼油厂和石油化工厂严格用火管理是预防火灾爆炸事故发生的根本措施。 特别应该注意的是：间歇操作在化学工业中是事故多发性操作。这是因为对不稳定特性物质不甚了解而造成的爆炸事故，从50年代起就不断发生。最严重的一次是l970年在平冢发生的硝酸胍爆炸，死亡4人，伤14人。精细化学产品不断增长，随之不稳定化学物质的爆炸事故明显增加，从而给生产带来了威胁。主要教训是： a. a. 间歇操作中的手动控制多，容易引起人为差错。 b. b. 非固定作业下的操作者不易达到熟练程度。 c. c. 产品开发阶段异常规象多，生产经验少。 d. d. 对不稳定物质的特性缺乏了解，一旦脱离正常条件，就容易向灾害事故转化。
参考文献 1．国际劳工局.职业卫生与安全百科全书.北京：中国劳动社会保障出版社，2000 2．中国石油化工总公司.石油化工安全技术.北京：石油工业出版社，1988 3．宋大成主编.工伤事故和职业病调查·统计·分析与对策.北京：中国林业出版社，1989 4．（日）井上威恭.最新安全科学.南京：江苏科学技术出版社，1983 5．安全科学技术百科全书编委会. 安全科学技术百科全书.北京：中国劳动社会保障出版社，2003 6．刘相臣等编著.化工装备事故分析与预防.北京：化学工业出版社，2003 7．许文 化工安全工程概论 化学工业出版社 2002
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